理賠申請書樣板【精品多篇】

保險理賠申請書 篇一

申請人：xxx，男，生於xxxx年xx月xx日，漢族，國中文化，x縣x鎮x村x組人，居民身份證號xxxx，現長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

務工單位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx，電話xxxx

組織機構代碼證：xxx

工地住所地：xxx

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人：xxx於年月日和務工單位樹堂農業發展有限公司鑑定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位僱傭的所有的陝號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛於安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陝號車主駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷。

6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

該事故經安康市漢濱區交警大隊於20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新傑不服該認定，申請安康市交警支隊複核，安康市交警支隊於20xx年7月31日向送達了書面複核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經漢中漢輝法醫司法鑑定所鑑定後，該所於20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑑定意見書顯示《被鑑定人多發性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定（手術）治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術）治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兑現結案。

申請人：xxx現已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分佈的根據20xx年12月20日《國務院關於修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由於工作原因受到的傷害後果，應認定為是工傷性質。

在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

索賠申請書 篇二

致：xx礦業有限責任公司技改部。

xx中安監理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆為盼最終費用按決算走。

xx中原建司十四項目部

20xx.6.23

索賠申請書 篇三

申請人：&&&&&&&&，男，漢族，國中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業務人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑑定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性濕肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑑定委員會鑑定為&&&&&&&&（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日

保險理賠申請書怎麼寫 篇四

《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第20條：誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人有固定收人的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收人計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

保險理賠申請書 篇五

中國平安保險公司：

今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，於___月___日，_______________________受傷，經________ 院診斷為____________，經治療已痊癒，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委託 __________辦理。

此致

敬禮

學生家長（簽章）

年 月 日

保險理賠申請書 篇六

中國人壽保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，於____年_月__日死亡。

今委託被保險人___的'母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

__年__月__日

保險理賠申請書 篇七

中國平安保險公司：

我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx（險種）保險。

xx年xx月xx日，我因xxxx，（傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關費用見附件2：《發票》），望貴公司接報告後，進行核實並按有關合同要求予以理賠。

申請人：xxx

（聯繫電話）

xx年xx月xx日