衞生院醫療保險管理工作實施方案

衞生院醫療保險管理工作實施方案

為加強我院醫保工作的管理，更好的履行我院與九江市柴桑區醫保局簽訂的協議（以下簡稱“協議”）的承諾，結合我院實際，制定本方案。

一、開展醫保的目的和意義

1、着力解決羣眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。切實減輕羣眾個人支付的醫藥費用負擔。方便羣眾就醫，充分發揮中醫藥作用，降低醫療服務和藥品價格。努力解決羣眾“看好病”問題。

2、逐步解決城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、居民基本醫療保險醫療制度之間的銜接問題。提高服務效率和質量，滿足人民羣眾多樣化的醫療衞生需求。

3、建立基本醫療衞生制度是一項重大制度創新，是醫藥衞生體制全面改革的關鍵環節。目的是從根本上改變城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衞生服務長期薄弱的狀況，為全面實現醫藥衞生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎。

二、指導思想

為全面建成小康社會，早日實現中國夢。根據協議要求，結合我院院情，不斷以滿足全市城鎮職工、居民基本醫療保健需求，從整體上提高我市城鎮職工、居民的健康水平和生活質量。

三、原則和目標

原則：自願交費，以收定支，就近就醫、方便羣眾、自主選擇，科學管理、民主監督、互助共濟，科學補償，合理利用，普遍受益。

目標：通過宣傳和執行醫保政策，不斷完善和優化我院醫保網絡功能，使廣大城鎮職工、居民享受到安全、有效、方便、價廉的醫療衞生保健服務。

四、實施方式

（一）、建立醫保工作管理、規範醫務人員行為

1、醫院醫保管理、服務人員，要堅持服務第一、患者受益第一的原則。熱情服務，一視同仁，積極我院醫保制度的落實。

2、嚴格遵守醫保有關規定，認真貫徹執行醫保各項規章制度，不違章辦事，對患者高度負責，隨到隨診，決不推諉病人。

3、醫療技術人員要刻苦鑽研業務技術，不斷提高診治水平，因病施治，合理用藥，工作認真負責，防範醫療事故發生。

4、嚴格醫療文件（病歷、處方）的書寫和管理，認真執行憑證就診等有關規定。

（二）、成立由院長任組長，副院長及醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”）主任為湧泉鄉衞生院醫保工作協調領導小組，負責協調全院醫保管理、監督、指導和具體業務有關工作。

（三）、按照協議要求建立、健全我院醫保各項管理制度。

1、我院醫保辦由1名專職管理人員，具體負責本院醫保工作。

2、制定各項與醫保有關的管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫保管理相適應的內部管理制度和相應措施。

3、建立醫保管理系統，在醫院管理委員會的領導下，貫徹落實相關的醫保規章制度。形成由醫保辦牽頭，班子成員負責定期對醫保業務和醫療行為進行規範、協調、考核、監督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

4、規範醫療行為，認真貫徹執行醫保各項政策規定，按時與我區醫保中心簽訂醫保定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

5、嚴格執行衞生行政部門規定的各項醫療技術操作規範、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥。

6、明確醫保門診特定項目、轉院、特殊醫療等相關審批手續；採取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付；落實為參保病人提供醫療費用明細清單和醫療費用自費告知制度。

7、落實醫保住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制並降低住院藥品佔比、自費率佔比，提高醫保藥品備藥率，將醫保各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

8、做好醫保收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規範藥品庫、費用庫的對照管理，規範一次性醫用材料的使用管理。

9、嚴格協議要求，確保醫保數據的準確及時報送。

10、及時做好協調工作，加強醫院醫保與區醫保中心相關部門的對口聯繫和溝通。

11、定期組織醫務人員學習醫保相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫保有關規定，按照醫保政策規定和醫療規範指導檢查各部門醫保執行情況。

12、加強醫保的宣傳、解釋，設置“醫保宣傳欄”，公佈舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫保各項工作的正常開展。

13、建立參保患者資料審核、複核、收集歸檔、憑證檔案保管。

14、建立舉報、投訴、調查、報告制度。

在醫院門診候診大廳和住院收費處設立投訴箱，公佈舉報電話，安排專人負責參保患者就醫期間反映問題的接訪、調查、處理、報告和答覆工作。暢通訴求渠道、完善調查、處理、報告和答覆制度，及時發現問題，堵塞管理漏洞。

15、制定參保患者就醫、住院、直接補助流程。醫保政策宣傳欄、住院收費處等醒目位置長期公佈就醫、住院、直接補助的流程示意圖（附後）。