2021手術風險協議書多篇

在快速變化和不斷變革的今天，用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書能夠最大程度的保障自己的合法權利。你會寫手術風險協議書嗎?這裏給大家分享一些2021手術風險協議書，歡迎閲讀!

2021手術風險協議書1

我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。

一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明

1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後

2.心臟病

3.高血壓：高於180/100mmhg

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

二、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節折斷

4.鄰牙或對合牙折斷或損傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節脱位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下脣損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經損傷

13.舌神經損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術後疼痛

17.拔牙術後感染

18.幹槽症

19.顳下頜關節炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

三、醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求

1.所咬棉卷在30分鐘後取出。

2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，

並且避免用患側咀嚼。

4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。

5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________________________。

四、我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的.麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地説明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

病人(簽字)：_________ 證人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

2021手術風險協議書2

人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由於醫療工作的複雜性，仍可能發生某些難以避免的併發症和難以預料及防範的醫療意外，例如：

1、吸宮不全;

2、子宮穿孔、出血;

3、空吸、漏吸;

4、宮腔感染、繼發不孕;

5、人工流產綜合症;

6、羊水栓塞、氣體栓塞;

7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠;

8、術後宮腔粘連、宮頸粘連等;

9、其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，並同意手術，請簽字為證。

受術者姓名： 病人或家屬(請註明關係)：

手術醫師：

年 月 日

2021手術風險協議書3

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列併發症，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的後果可引起閉經或月經量減少、週期性腹痛、子宮內膜異位症、繼發性不孕與妊娠異常(如流產、早產、胎死宮內等)。

1、人工流產綜合症：常在手術過程中發生，症狀可輕可重，表現為噁心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，着牀晚或位於宮角，引起漏吸。

子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。

發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

4、大出血：子宮肌瘤合併妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎症存在或術後感染，易發生。

人流次數越多，發生率越高。

6、不孕症：少數人流後出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術後感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、醫囑：

(1)注意休息，增加營養。

(2)避孕、禁房事一個月。

(3)禁盆浴、游泳一個月。

(4)口服抗生素預防感染。

(5)在術後宜常規復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

電話：

家庭住址：

年 月 日

2021手術風險協議書4

1.麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克;

2.術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指;

3.術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植;

4.術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合;

5.術後發生血管危象，需再次手術探查;

6.術後再植指體壞死，需要二期手術切除;

7.術後傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合;

8.術後再植指體併發骨髓炎;

9.術後神經恢復差，手指感覺功能恢復不良;

10.術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良;

11.術後骨折延遲癒合或不癒合;

12.術後再植指外觀差;

13.止血帶及尿管併發症出現;

14.其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

2021手術風險協議書5

科別：_____________

牀號：_____________

住院號：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術日期：_________

術前診斷：手術必要性。

擬施手術：_________。

麻醉方式：_________。

術中及術後可能發生以下併發症，特向家屬説明。

1、麻醉意外。

2、術中可能出現的意外及併發症。

(1)術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。

(3)術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

3、術後可能出現的併發症。

(1)戳孔感染。

(2)術後腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

(3)膽漏、腸瘻等。

(4)粘連性腸梗塞。

4、術中術後誘發隱匿性疾病。

5、其他。

以上併發症均可在術中、術後發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述併發症，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。

家屬簽名及與病人關係：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫師簽名：___________________