富血小板血漿治療術知情同意書

醫

師

告

知

【術前診斷】

【擬行手術指徵及禁忌症】 手術指徵：。

手術禁忌症：

（1）穿刺部位周圍皮膚病、皮膚破潰、或不能排除其他疾病引起的關節腫脹、積液 ；

（2）凝血功能異常或者重症血小板缺少，可根據病情補充血小板、凝血因子，使凝血功能恢復正常後再進行穿刺注射；

（3）全身感染性疾病如敗血症

（4）應用皮質激素治療停藥未超過兩週者；

（5）膝關節腔內有假體。

【替代醫療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）

根據您的病情，我們選擇如下治療方法和手術方式：

富血小板血漿治療術

【建議擬行手術名稱】 富血小板血漿治療術（PRP）

【手術目的】 通過手術治療能夠抵抗炎症，修復軟骨，緩解或解除病人疼痛，提高生活質量。

【手術部位】

【擬行手術日期】

【患者自身存在的高危因素】

【高值醫用耗材】術中可能使用的高值醫用耗材 富血小板血漿製備用套裝

□自費 □部分自費 □超過千元 （詳見使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書）

【手術風險以及術中或術後可能出現的併發症】

1、麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2、術中損傷神經、血管及鄰近器官，出現下肢麻木、缺血等相應症狀和體徵；

3、切口併發症：出血、血腫、凹凸不齊、化膿性關節炎、瘻管以及竇道形成等；

4、由於施行局部麻醉，可能會有一過性疼痛、局部發脹、不適感；

5、由於該項技術剛剛開展，獲得的隨訪經驗不多，據文獻報道約有80%左右的患者有效，尚有少數患者效果不明顯，希望接受治療的患者能夠理解；

6、可能有少數病人關節腫脹、活動受限等，需要長期觀察；

7、術後感染的話，可能導致治療費用增加；

8、疼痛、應激等原因誘發心、腦、肺、腎的血管意外，應激性潰瘍；

9、手術屬於微創穿刺技術、切口僅幾毫米，術後腹部需冰敷和腹帶包紮，有利於恢復；

10、儘管是微創手術，但按照國家規定，均應在醫院經過詳細術前評估、術後觀察，以保證患者安全。

其他：

我們承諾將以高度的責任心認真執行手術操作規程並做好搶救物品的準備及手術過程中的監測，針對可能發生的併發症做好應對措施，一旦發生手術意外或併發症我們將積極採取相應的搶救措施。由於醫療技術水平的侷限性及病人個人體質的差異，意外風險不可能做到絕對避免而且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾或組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良等後果以及其他不可預見且未能告知的特殊情況，故懇請您以及您的親屬的理解。

【術後主要注意事項】注意體温變化，幫助翻身，避免壓瘡發生。有異常情況及時聯繫我們醫護人員。

我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者（或患者委託人代理人）已明白知曉並理解了上述信息。

經治醫師簽字： 簽字時間:年月 日 時分簽字地點：

術者簽字：簽字時間:年月 日 時分簽字地點：

患者及委託代理人意見

我及委託代理人確認：

貴院醫師已向我解釋過我的病情及所接受的手術並已就 （請填第（）到（）項）醫療風險向我進行了詳細的説明。我瞭解手術可能出現的風險、效果及預後等情況，並知道手術是有創傷性的治療手段，但由於受醫療技術水平侷限、個體差異的影響，術中術後可能發生醫療意外及存在着醫師不可事先預見的危險情況；

貴院醫師已向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良後果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫師進行了詳細的諮詢並得到了滿意的答覆。

（請患者或委託代理人註明“我已認真傾聽和閲讀並瞭解以上全部內容，我做以下聲明”字樣）

我（填同意）接受該手術方案並願意承擔手術的風險。

並授權醫師：在術中或術後發生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫師有權按照醫學常規予以緊急處置，更改並選擇最適宜的手術方案和實施必要的搶救。

患者簽字: 委託代理人簽字:

簽字時間:年 月 日時 分簽字地點:

我（填不同意）接受該手術方案，並願意承擔因拒絕施行手術而發生的一切後果。

患者簽字: 委託代理人簽字:

簽字時間:年 月 日時 分簽字地點:

備

注

如果患者或委託代理人拒絕簽字，請醫生在此欄中説明。