新冠肺炎疫情防控期間健康管理證明

新冠肺炎疫情防控期間健康管理證明

姓名：               ,性別         ，年齡             歲

就讀學校                            班級

監護人姓名（父親/母親/其他）                         

聯繫電話            ，身份證號                       _

家庭地址                                            

經本村（居）委會核實，該學生及在我村（居）共同生活人員於2020年1月20日至今（有、無）旅（居）或者往來湖北（武漢）和其他疫區史，（是、否）為疫點（所居住的村組、小區、單元樓）人員，（是、否）為確診病例密切接觸者、（是、否）為確診病例密切接觸者共同生活人員；（是、否）符合解除居家（集中）隔離醫學觀察相關條件。

特此證明！

村（居）委會

（蓋章）

年    月    日