妊娠期糖尿病風險告知書
- 衞生防疫公文範文
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妊娠期糖尿病風險告知書
姓名性別女 年齡 診療號
尊敬的孕婦及家屬,孕期血糖升高對孕婦及胎兒危害大,現將可能發生的不良情況告知如下:
1. 血糖升高導致孕婦抵抗力下降,易發生感染性疾病如泌尿系感染、陰道炎、呼吸道感染等,且感染不容易控制;
2. 易同時合併血壓升高,危害母體及胎兒健康;
3. 易出現胎兒畸形、生長髮育不良、宮內缺氧、窘迫、流產、死胎、羊水過多等;
4. 易出現巨大胎兒導致難產、產道損傷;
5. 易出現胎兒肺成熟延遲,新生兒呼吸道窘迫綜合徵;
6. 易出現新生兒低血糖,導致新生兒腦及其他器官損傷;
7. 孕期易出現酮症酸中毒、高血糖高滲狀態等危及母體及胎兒生命;
8. 其他不良事件。
如願意承擔相關風險並繼續妊娠,建議配合治療,嚴格控制血糖,定期監測血糖及胎兒、母體健康狀況,定期婦產科、內分泌科隨診。
已熟知並理解上述告知,簽字:
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