交通事故造成人體損傷致殘程度鑑定申請書

交通事故造成人體損傷致殘程度鑑定申請書

申請人：**，男，漢族，聯繫電話：***.

申請事項

請求人民法院依法委託有資質的鑑定機構對申請人因本次交通事故造成的損害，依照《人體損傷致殘程度分級》進行傷殘等級鑑定。

事實與理由

2020年7月30日15時10分許，**（現羈押於朔城區看守所）駕駛晉BC7195/晉BSH29掛解放牌重型半掛車沿國道109線由西向北行駛至519KM+200m處時，與沿平魯區鳳凰鎮北固山路段由東南向西北斜向行駛的申請人駕駛的寶島牌電動三輪車相撞，致使申請人受傷，乘車人張亞女死亡的交通事故，該事故經202朔州市公安局交通支隊作出朔公交復字結論【2020】第005號事故認定書，認定**負事故主要責任，申請人負事故次要責任。申請人因本次事故造成肋骨骨折、骨裂、神經衰弱等傷情，為查明本案基本事實，確定申請人的經濟損失，現請求貴院委託鑑定機構對申請人因本次交通事故造成的損害，依照《人體損傷致殘程度分級》進行傷殘等級鑑定。

此致

平魯區人民法院

申請人：

二0二一年 月 日