調解申請書精品多篇

經濟糾紛調解書範本 篇一

甲方：乙方：

事故經過：

20_____年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬户（開户行：____，户名：_____，賬號：___________）餘款_____萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____元，於每年的4月20日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）

6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日

經濟糾紛調解書範本 篇二

甲方：________醫院

乙方：________

鑑於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過友好協商解決爭議。本着平等、自願、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衞生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且願意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出於人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項後，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權代理人）：__________

日期：__________日期：__________

調解書範本格式 篇三

調 解 書

甲方： 乙方：

事由：總體情況XXXXXX。甲方認為XXXXXX；乙方XXXXXXXXX。雙方各執一詞，經XXX主持調解，雙方當事人自願達成如下協議：

1、乙方一次性支付甲方人民幣XXXX元，由甲方處理方式、處理過程、處理結果以及後續其任何問題均與乙方不存在任何關係，甲方不得再以此事與乙方發生糾紛。

2、本調解書自雙方簽字即為生效，甲方不得再要求乙方給予任何費用。

本調解書一式二份，雙方各持一份。

甲方： 乙方：

日期： 年 月 日

調解書格式 篇四

醫療糾紛調解協議書

甲方（醫療機構）：

乙方（患者方）：性別：年齡：

身份證號碼：住址：聯繫電話：

甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）

於年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衞生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3、補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4、甲乙雙方簽訂協議後，乙方不再以任何理由（包括後續治療、併發症等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。

9、本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關係文件。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）

甲方代表：（簽字）

（患者家屬）

年月日年月日

應具備的條款:

1、甲方乙方：單位名稱自然人的7項目

2、性質

是否是醫療事故、等級

3、雙方均願協商解決 4.法律依據

根據及相關法律法規

5、賠償目及計算方法 6、支付辦法

7、患方喪失訴權。8、本協議份數及生效 雙方授權代表簽字蓋章

村委會糾紛調解書 篇五

調解書

當事人：原告：李紅兵，男，哈尼族，現年36歲，阿扎河鄉垤施村委會咪龍二組村民，現居寧洱縣金雞村老師寨；被告：李志祥，男，哈尼族，現年57歲，阿扎河鄉垤施村委會咪龍二組村民。糾紛原由：承包田地繼承糾紛。

1995年7月，咪龍二組村民李三克死亡，該村民喪葬費由其兄長李永華出面將李三克承包田地轉包5年的承包款來安葬，該承包期限於2000年已到期，現李永華長子李紅兵來收回田地，該田地一直由家族裏的李志祥管理，現李志祥説他是合法繼承該承包田地不願歸還，李紅兵告李志祥非法佔有其父親李永華和叔叔李三克遺留下來的承包田地。

經垤施村委會調解委員會調查，李志祥沒有任何法律效益遺囑來證明該承包是由他來繼承的，在調解期間也是一直空口無憑；而李紅兵為李永華和李三克兄弟二人的直系親屬，李三克去世時，是由李永華安葬，李紅兵已對其父親盡贍養義務，養老送終，有合法繼承其父親和叔叔財產的權利。

介於以上所述，垤施村委會調解委員會調解結果為：李紅兵有依法繼承其父親李永華和叔叔李三克的承包田地，李志祥由於未能出示相關的證據來證明該承包田地是由他來繼承，所以無權干涉。如李志祥認為該調解不合理，可以向上級相關部門起訴。

本調解書一式三份，當事人各持一份，垤施村委會調解委員會存檔一份。

垤施村委會調解委員會

負責人：

2012年5月13日

經濟糾紛調解書範本 篇六

甲方（公司）：________________

乙方（員工）：________________

茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關係，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為此協議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司）的工作年限以及其他實際情況，甲方自願一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣________________元（大寫________________元整）。

三、甲方需在此協議書籤字生效當日一次性向乙方（或其特別授權代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權代理人）收款後應向甲方出具收條。

四、乙方承諾自此協議上述款項履行完畢後，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協議上述約定事項，若任何一方拒不履行此協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金_______________元。

六、因此協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

七、此協議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字之日起生效。

八、此協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

________年______月______日

調解申請書 篇七

申請人：_______________性別________地址________________________職務（崗位）________________

法定代表人職務________________委託代理人________________

被申請人：_______________性別________地址________________________職務（崗位）________________

法定代表人職務________________委託代理人________________

事由：因____________________________（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向__________法院申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

_______年_______月_______日

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯繫電話_____，住址或單位_____於____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日