平安保險索賠申請書新版多篇
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索賠申請書 篇一
中國人壽保險公司:
我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民,是××中學九年級學生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病,經多方醫治無效,於××××年×月××日死亡。
今委託被保險人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險人×××的保險理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人:×××
**年**月**日困難職工申請書貧困户申請書
索賠申請書 篇二
申請人:尹XX,男、漢族、幹部,1963年1月27日出生,在五寨縣地税局三岔税務所工作,現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户,途中由於長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,後又經多方醫院檢查,醫生囑託還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書 篇三
賠償請求人:_______________
委託代理人:_______________
賠償請求人因______________________________(賠償義務機關全稱)於______年______月______日錯誤做出的______(司法行為),給自己的合法權益造成了損害,現請求賠償。
具體賠償請求是:_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是:_____________________________________
此致
______(賠償義務司法機關全稱)
賠償請求人:______
委託代理人:______
____年____月____日
索賠申請書 篇四
保險理賠申請書格式
一般來説,公司等的醫療保險理賠申請,應該有專門的表格文件,找他們索取後填寫即可。如果回覆説沒有需要自己寫,可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標題;
2、正文:當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
保險理賠申請書範文
1)如果出險人未滿十八歲(未成年人),那麼申請人必須填其監護人;(提供其監護人四大銀行存摺複印件);
2)如果出險人年滿十八歲(即成年人),那麼申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存摺複印件);
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
第三項填保險單資料
第四項用文字説明出險經過及結果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉彎時碰到路基摔倒,導至右手骨折,到某醫院治療。現已痊癒。)
第五項申請人簽名
XX保險公司 :
我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇五
申請人:尹卯文,男、漢族、幹部,1963年1月27日出申請人生,在五寨縣地税局三岔税務所工作,現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户,途中由於長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,後又經多方醫院檢查,醫生囑託還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的。幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:尹卯文
20xx年12月25日
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