保險索賠申請書範本通用多篇

保險索賠申請書模板 篇一

申請人__縣城關農村信用合作社。住所地：__縣人民路東段。

法定代表人王__，該社主任。

被申請人河南省__縣國家税務局。住所地：__縣人民路東段。

法定代表人李__，該局局長。

申請事項

1、依法撤銷被申請人作出的《税收處理決定書》和扣繳税款的行政強制措施；

2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。

事實與理由

被申請人河南省__縣國家税務局下屬單位河南省__縣税務稽查局於___年6月22日作出了(___)寶國税處字第012號《税收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。___年11月24日，河南省__縣税務稽查局通過中國農業銀行__縣支行扣劃申請人税款32917.19元、滯納金 22082.81元。

1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人___年度納税情況檢查後，在沒有依法送達《税務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

2、決定書認定事實不清。申請人___年12月底各項貸款餘額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字(1998)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31 元，___年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元（後來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更税務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳税款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳税款通知書》或者《限期繳納税款通知書》，在《税收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《税收處理決定書》、《扣繳税款通知書》和《税收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開户行扣劃，不符合法律關於扣繳税款的程序規定。

4、行政處罰主體資格違法。《税收徵管法》明確規定，税務機關是指税務局、税務分局和税務所，不包括税務稽查局，雖然税務總局確認税務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予税務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《税收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本着“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

河南省___市國家税務局

申請人__縣城關農村信用合作社

保險理賠申請書 篇二

委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮xx路。

法定代表人：xx職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。xx縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於xxxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，並已經兑現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

xx年xx月xx日

保險理賠申請書 篇三

被申請人：

申請事項

申請法院採取強制措施，責令被申請人執行(20xx)民初字第號民事判決書及(20xx)民四終字第號判決書。

事實和理由

申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經人民法院審理終結，並作出(20xx)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效後15日內搬出位於公司回遷樓2#樓2-5-502的房產，將房屋歸還申請人。後被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20xx)民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執行，望準。

此致

人民法院

申請人：

20xx年10月日

保險理賠申請書 篇四

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，（保險單號XX，保險名XXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人:

20xx年X月X日

保險理賠申請書 篇五

被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

申請執行依據：

漾濞縣人民法院(201xx)漾法民初字第xx號民事調解書。

事實與理由：

申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院201xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(201xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於201xx年6月21日之前一次付清。

目前，該(201xx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此呈

漾濞縣人民法院

申請人：楊xx

201xx年07月18日

保險理賠申請書 篇六

賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。

住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。

法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務：社主任。

賠償義務機關名稱：xx縣國家税務局。

地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。

賠償請求的具體內容：

1、依法返還強制扣繳的税款及罰款55000元；

2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。

申請賠償的事實根據和理由：

貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國税處字第012號税務處理決定書，並於20xx年11月24日強制扣繳入庫所得税税款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xxx市國家税務局依法提起行政複議，該局審理後於20xx年2月11日做出了x國税複決字[20xx]第3號税務行政複議決定書，決定“撤銷xx縣國税局於20xx年6月22日做出的20xx]x國税處字第012號税務處理決定書，退還所扣交該社的所得税税款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國税收徵收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

xx縣國家税務局

賠償請求人xx縣城關農村信用合作社

二○xx年十二月十六日

保險理賠申請書 篇七

聯繫電話：xxxx

被申請人：xx市烹飪專科培訓學校，地址：xx市xx路xx號，代表人：xx，該學校校長。聯繫電話：xxxxxxxx。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經xx省xx市中級法院(201xx)xx市中法民一終字第xxxx號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，併發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資xxxxxx元；

二、依法強制被申請人支付申請人會費xxxx元；

三、依法強制被申請人為申請人補交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

xx市xx區人民法院

申請執行人：xxxx

201xx年2月xx日

保險索賠申請書模板 篇八

申請人：尹__，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於__年12月8日作出(__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的。照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹__

20__年_月_日