醫保局工作總結

2021年XX縣醫療保障局工作總結

今年以來，縣醫療保障局在縣委、縣政府的堅強領導和上級業務部門的精心指導下，圍繞全覆蓋、保基本、多層次、可持續等目標，完善多層次醫療保障體系，參保人數穩定上升，基金運行總體平穩，對增進市民健康福祉、促進社會公平、維護社會穩定發揮了重要作用。

一、基金運行情況

（一）城鄉居民醫療保險。2021年城鄉居民參保27.2267萬人，參保率為95.6%。全縣脱貧人口和監測對象67606人、城鄉低保對象21584人、特困人員1690人、優撫對象341人、重度殘疾人1754人全部參加城鄉居民基本醫療保險和大病保險，參保率達100%。參保收入19149.25萬元（860元/人計算）。2020年底賬面累計結餘6454.78萬元，其中家庭賬户結餘1852.22萬元。2021年1-10月實際支出21260.91萬元（其中新冠肺炎疫苗支出2730.12萬元）。

（二）職工醫療保險。2021年職工醫療參保人數為17566人，其中單位在職工人員11018人，單位離退休（傷殘軍人）人員6548人（改制企業2840人）。截至10月底徵繳基本醫療保險基金6182.97萬元，個人賬户本年劃入2194.12萬元。2021年1-10月總支出6104.31萬元（其中個人賬户支出2855.73萬元，累計結餘14022.93萬元）；個人賬户結餘6117.93萬元。

（三）醫療救助工作情況。一是確保特殊人員100%參保。全縣脱貧人口64568人全部完成參保；全縣特殊人羣參保補助1430.42萬元，政策落實率100%。二是落實補償政策。截至10月15日，全縣脱貧人口（含農村低保）享受住院待遇19179人次，住院率高達28.37%，總醫療費用1227.4萬元，多重保障補償1087.38萬元，補償比例為88.59%。（其中：縣域內住院13592人次，總醫療費用4773.4萬元，多重保障補償4254.19萬元，補償比例為89.12%；縣域外住院5587人次，總醫療費用7500.64萬元，多重保障補償6619.62萬元，補償比例為88.25%。）三是確保各項扶貧醫療補助政策一站式到位。已落實脱貧人口64568人、農村低保户17158人、特困人員1942人、優撫對象341人、貧困殘疾人1754人全部參保，部門和財政補助按政策已全部落實到位。

二、工作開展情況

（一）堅持黨建統領，紮實推動隊伍全面建設。一是紮實開展黨史學習教育。把開展黨史學習教育作為貫穿全年的一項重大政治任務，做到一週一安排，一月一計劃。通過“多維度”全員學、“多形式”促進學、“沉浸式”深入學，營造黨史學習教育濃厚氛圍。開展“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”、“聽黨話、感黨恩、跟黨走”等系列活動，將黨史學習教育成效轉化為為民服務實踐。二是紮實推進“清廉醫保”建設。落實好廉政風險排查和防範化解，對苗頭性、隱患性問題早發現、早提醒、早處理。順利完成縣委巡察組巡察整改工作，深入開展檢視剖析和問題整改，把巡察整改成果轉化為推動事業發展的強勁動力，推進醫療保障各項工作快速健康發展。三是紮實開展三服務活動。常態化開展“三服務”活動（服務企業、服務羣眾、服務基層），緊盯羣眾“急難愁盼”問題，深入兩定醫藥機構和鄉鎮（社區）訪民情、解民憂、聚民心。

（二）堅持為民惠民，逐步提高醫療保障待遇。一是抓實州級統籌。積極配合協同推進基本醫療保險州級統籌，全面梳理分析我縣政策的客觀性和特殊性，主動和州醫保局溝通、銜接，確保各項工作穩妥推進。二是抓好鄉村振興工作。深化醫療救助精準服務、精細管理，健全高額費用患者負擔監測預警機制。加強與鄉村振興局、民政等部門信息共享，提高醫療救助數據的精準性。督促定點醫療機構規範轉診、合理診療，減輕困難羣眾個人負擔，逐步提高參保羣眾醫療保障待遇水平。

（三）堅持守牢紅線，切實維護醫保基金安全。一是全面部署集中宣傳月工作。以集中宣傳月活動為契機，組織開展“一次全員培訓會、一次醫療機構警示約談會、媒介多載體宣傳”等活動，營造全社會關注並自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。二是紮實開展醫保基金監督檢查。全縣定點醫藥機構全面自查申請退回基金108012.34元；州內交叉檢查共檢查定點醫療機構6家、定點藥店5家，共涉及醫保資金20945.72元，目前正在查處中；日常稽核共檢查定點醫療機構21家，檢查覆蓋率100%，限期整改19家，追回本金222077元，拒付資金390188元；共檢查定點藥店47家，檢查覆蓋率100%，約談7家，暫停醫保7家，追回本金16800元，行政罰款34800元。

（四）堅持利民便民，穩步提升醫保服務效能。一是推進醫保政務服務“一網通辦”。對照醫保政務服務清單，編制醫保服務辦事指南，依託“瀘溪政務服務網”、“湘税社保”APP等，實現統一標準、統一平台，線上線下數據同源，開通醫保政務服務事項“網上辦”、“掌上辦”，實現醫保服務“一城辦、一次辦”。二是推進政務服務關聯事項“一事聯辦”。與人社、公安等部門信息聯通，打通部門信息“孤島”，實現社會保障卡申領等醫保業務“一事聯辦”服務，實現參保申報資料等“無申請兑現”。三是推進醫保業務“一窗通辦”。規範設置政務服務大廳綜合窗口，推行“前台綜合受理、後台分類審批、統一窗口出件”的工作模式，實現醫保業務“一窗通辦”，為參保企業和羣眾提供方便、快捷、標準的無差別服務。四是推進醫保電子憑證“一證通用”。全面推進醫保電子憑證應用，方便羣眾就醫購藥，方便羣眾辦理醫保查詢等業務，更好發揮“互聯網+醫保”便民惠民作用，不斷為羣眾提供便捷、高效、安全的醫保公共服務。

（五）堅持開拓創新，着力深化醫保領域改革。一是2021年全面啟動基本醫療保險和生育保險州級統籌。這項工作已納入省對州縣市政府目標管理考核和真抓實幹效果評估考核內容。二是深化醫保支付方式改革。根據基金收支和政策調整情況，合理確定醫保基金支出增長率，完成醫保基金總額預算指標調整。在深入開展醫療機構門診實施運行情況調研的基礎上，切實提高醫共體抓醫保基金提質增效的積極性。三是建立統一規範的醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助範圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制。

（六）便民服務創新工作情況。委託縣內定點醫療機構承擔城鄉居民基本醫療保險特殊門診相關事務性職責。2021年8月1日起，縣醫療保障局將城鄉居民基本醫療保險特殊門診事務性工作委託縣內定點醫療機構承辦、管理。縣內定點醫療機構承辦縣醫療保障局全縣城鄉居民基本醫療保險特殊門診事務性審查工作，收集整理審核資料，建立工作台賬，及時整理彙總，每月20—25日提交縣醫療保障局審核。

該項舉措的執行，實現了縣鄉兩級特門事項辦理有效對接，推進了讓信息多走路百姓少跑腿“最多跑一次”改革，以科學合理、簡便易行的管理服務模式為羣眾提供了優質便捷的醫療服務。

（七）適當調整已脱貧人口和農村低保人口住院報銷比例。為確保我縣醫療保障事業可持續發展，根據現階段我縣城鄉居民醫保基金支付情況、上級安排和政策要求，7月15日，縣政府專題會議議定：將已脱貧人口和農村低保人口在縣域內住院，醫療費用通過基本保險報銷、大病保險報銷、醫療救助補助等綜合保障後實際報銷比例由原來的90%下調為85%；將已脱貧人口和農村低保人口在縣域外住院，醫療費用通過基本醫療保險報銷、大病保險報銷、醫療救助補助等綜合保障後實際報銷比例由原來的90%下調為80%。

三、存在的問題

（一）醫保基金可持續性壓力增大。一是省、州級就診人次居高不下，外轉診率高；二是因受老齡化加劇、醫療消費需求增長、醫藥領域欺詐騙保和不規範使用醫保基金等因素影響，我縣醫保基金支出持續增長；加之今年新冠肺炎疫苗費用從醫保基金中列支，導致城居醫保基金資金運行壓力增大。

（二）醫保信息平台運行不穩定。因醫保系統併網國家信息平台，待遇政策統一、報銷規範算法、參保人員信息核實、貫標接口改造等尚處於調試階段，軟件在運行中還存在諸多問題，給參保人員正常就醫就診、醫療保險經辦工作開展帶來一定的影響。

（三）醫保監管力量薄弱與監管壓力巨大之間的矛盾突出。醫保基金監管線長面廣，醫保監管職能持續增加，且因欺詐騙保行為專業性、隱蔽性較強，涉及多個職能部門，監管任務艱鉅，但我縣無專職監管執法機構，醫保監管人員嚴重不足。

四、下一步工作打算

（一）深化改革，增加羣眾獲得感。完善多層次醫保體系，落實待遇清單制度，探索全民補充醫保制度；完善困難居民醫療救助制度，做好醫療救助與鄉村振興的有效銜接。

（二）惠民便民，增加羣眾幸福感。落實常態化疫情防控要求，全力做好新冠肺炎疫苗接種費用和核酸檢測費用的支付保障工作；深化藥品耗材集中採購和醫藥價格改革，讓羣眾用上更多質優價廉的好藥；推進經辦服務數字化轉型，提高醫保公共服務水平，解決羣眾反映強烈的煩心事、操心事、揪心事。

（三）嚴管基金，增加羣眾安全感。實現按DRG（按病種付費）實際付費，推進縣域緊密型醫共體付費改革，提高醫保基金使用績效；落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，保持打擊欺詐騙保行為的高壓態勢；推進智能監管、多部門聯合執法、誠信體系建設，構建醫保監管長效機制。

五、關於進一步完善困難羣眾醫療救助機制的建議

把維護羣眾利益、保障困難羣眾的基本生活權益作為出發點，以人為本，應救盡救。按照“兜底線、織密網、建機制”的要求，大力支持醫療救助工作人員大膽履職、高效幹事，全力做好睏難羣眾醫療救助工作。延伸基層服務功能，提高主動發現、應急處置和快速救助能力，前移兜底保障關口，切實解決急難型救助個案問題，防止發生衝擊社會道德和心理底線的事件。積極發揮醫療救助在助力鄉村振興中的兜底保障作用，確保困難羣眾“應救盡救”。

XX縣醫療保障局

2021年12月