開展抗菌藥物臨牀應用專項整治活動3年情況總結

**市衞生局開展抗菌藥物臨牀應用專項整治活動3年情況總結

自2011年原國家衞生部決定在全國醫療機構開展為期3年的抗菌藥物臨牀應用專項整治活動以來，全市各級醫療機構緊緊圍繞進一步加強抗菌藥物臨牀應用管理，優化抗菌藥物臨牀應用結構，提高抗菌藥物臨牀合理應用水平，規範抗菌藥物臨牀應用，有效遏制細菌耐藥，並針對抗菌藥物臨牀應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決，同時完善抗菌藥物臨牀應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨牀合理應用能力和管理水平持續改進， 保證醫療質量和醫療安全這一活動目標，根據原衞生部（現國家衞計委）和雲南省衞生廳有關開展抗菌藥物臨牀應用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，結合“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”和等級醫院創建等，全市各級衞生行政部門高度重視，加強領導和組織，各級醫療機構認真落實各項部署要求，積極開展抗菌藥物臨牀應用專項整治活動，同時廣大醫療工作者積極參與活動實踐，活動取得了明顯成效，主要表現在各醫療機構抗菌藥物品種數量達到限定範圍，品種結構較為合理；其次住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨牀應用相關控制指標明顯下降；再者清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規範。現將有關活動開展情況總結如下：

一、加強領導，明確責任

根據原衞生部（現國家衞計委）和雲南省衞生廳有關開展抗菌藥物臨牀應用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，市衞生局每年均結合實際制定了抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案，同時每年全市各級衞生行政部門和醫療機構每年均結合實際制定了抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案，成立了活動領導小組和領導小組辦公室。如**市延安醫院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，相關科室負責人為成員的活動領導小組，負責全院抗菌藥物臨牀應用專項整治組織領導工作；此外，醫院還成立了抗菌藥物臨牀應用專項整治活動辦公室，具體負責實施由抗菌藥物專項整治組織領導小組制定的年度和月季抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案。

此外，為確保活動取得實效，市衞生局在抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案中進一步明確了各部門的工作職責即市衞生局負責組織、協調全市抗菌藥物臨牀合理應用專項整治活動，並對全市活動開展情況進行督導檢查。各縣（市）區衞生局具體負責轄區內專項整治活動的組織實施，督促轄區內醫療機構實現抗菌藥物臨牀合理應用各項指標。各級各類醫療機構負責落實衞生行政部門制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨牀合理應用各項指標。

二、強化培訓，提高認識

一是組織市屬醫院分管醫療、藥學及醫務、院感和藥學部門負責人蔘加全省抗菌藥物臨牀應用專項整治工作推進會；二是組織縣級以上醫院的分管醫療、藥學及醫務、院感和藥學部門負責人由雲南省醫院協會藥事管理專業委員會舉辦的“抗菌藥物臨牀應用專項整治活動經驗交流學習班”；三是組織各縣（市）區衞生局、五個國家（省級）開發（園區）社會事業局醫政科科長、全市二級以上公立醫院和部分民營醫院的分管領導、藥學、醫務、信息、感染等部門負責人蔘加衞生部辦公廳貫徹落實《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》暨2012年抗菌藥物臨牀應用專項整治工作視頻會議；四是組織全市醫務人員參加全省醫療機構醫務人員抗菌藥物臨牀應用管理辦法全員培訓；五是組織２００多名臨牀醫師、藥師參加國家衞計委在**舉辦的“全國基層醫療機構合理用藥培訓項目”等。此外，各醫療機構結合實際積極開展抗菌藥物臨牀應用的培訓工作，如市婦幼保健院於2011年9月、2012年6月和2013年8月分別對全院執業醫師和藥師進行了“抗菌藥物相關專業知識和規範化管理培訓”；雲南昆鋼醫院於2012年11月29、30日兩天舉行了為期2天的以“抗菌藥物合理應用”為主題的專題培訓，參與醫師、藥師近200多人次，覆蓋面達90%以上。

三、加強宣傳，營造氛圍

為保障抗菌藥物臨牀應用專項整治活動深入、持續開展，全市各級衞生行政部門和醫療機構一是充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對羣眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高羣眾合理用藥意識，營造了良好的抗菌藥物臨牀合理使用氛圍；二是繼續把醫務人員培訓放在重要位置，提高醫療機構抗菌藥物臨牀應用管理水平和醫務人員合理用藥水平，營造合理使用抗菌藥物的內部環境。如市一院通過院質控會、院內網、醫院藥訊、臨牀微生物與抗感染通訊、宣傳欄和組織培訓等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎。

四、圍繞重點，紮實推進。

（一）及時轉發各種有關抗菌藥物臨牀應用專項整治活動的文件，使全市的整治活動始終圍繞着中心目標開展。

（二）落實抗菌藥物臨牀應用管理責任制。一是明確醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨牀應用管理第一責任人，各臨牀科主任為科室抗菌藥物合理應用的主要責任人，並將抗菌藥物臨牀應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；二是按照誰發證，誰管理的原則，全市各級衞生行政部門與各自發證的醫療機構主要負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀；此外，各醫療機構院長與臨牀科室主任也簽訂《抗菌藥物合理應用責任狀》，；三是全市各級衞生行政部門和醫療機構均把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（三）開展抗菌藥物臨牀應用基本情況調查。在醫療機構開展2011、２０１２年度和２０１３年上半年院、科兩級抗菌藥物臨牀應用情況調查：調查內容包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。全市二級以上醫院均根據雲南省衞生廳抗菌藥物分級管理目錄制定了本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，並採取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。如市延安醫院一是制定了《**市延安醫院抗菌藥物分級管理規定》，對不同管理級別的抗菌藥物使用權限進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；二是醫務部定期到科室抽查運行病歷及醫囑，對個別越級使用情況及時糾正，以保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級使用抗菌藥；三是嚴格特殊使用級抗菌藥物臨牀應用會診制，並且特殊使用級抗菌藥物一律不放門診使用，以促進該類抗菌藥物的規範合理使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。

1.對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。

2.嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特徵的抗菌藥物不得重複採購。頭黴素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

３.實施備案管理。各醫療機構抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、品規）要及時向核發其《醫療機構執業許可證》的衞生行政部門備案。

（六）定期開展抗菌藥物臨牀應用監測與評估。

全市二級以上醫院定期開展抗菌藥物臨牀應用監測，分析本機構及臨牀各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，並對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查並採取有效干預措施。

如市兒童醫院定期開展抗菌藥物臨牀應用監測，分析臨牀各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，並對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現臨牀使用異常等情況，及時調查並提交醫院抗菌藥物專項整治小組會議進行討論，對於使用量異常增長的藥品進行停藥處理。

（七）加強臨牀微生物標本檢測和細菌耐藥監測。全市二級以上醫院積極採取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。

市一院2012、2013年接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為46.7%、68%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為75.5%、77%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為 89.93%、97%。

（八）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。全市二級以上醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨牀應用知識和規範化管理培訓、考核工作，醫師經培訓並考核合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓並考核合格後，授予抗菌藥物調劑資格。如安寧市人民醫院在對全院醫師和藥師開展培訓、考核的基礎上，於2012年8月27日下發《安寧市人民醫院關於授予執業醫師抗菌藥物處方權及藥師抗菌藥物處方調劑資格的通知》（安人醫﹝2012﹞39號），對考核合格的醫師分別授予相應級別的抗菌藥物處方權，對考核合格的藥師授予抗菌藥物處方調劑資格，同時下發了安寧市人民醫院醫師抗菌藥物處方權、藥師抗菌藥物處方調劑資格的管理制度與程序，對新調入我院及新取得執業醫師資格證的醫師，要先進行抗菌藥物合理使用知識的培訓，培訓後進行考核，考核合格後由醫院授予抗菌藥物處方權，才能開具抗菌藥物處方，醫院處方點評小組在每月的處方點評過程中，嚴格檢查是否有未取得抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物的情況以及越級使用抗菌藥物的情況，一旦發現，對處方醫師進行通報及處罰，從目前檢查情況來看，通過醫院HIS授權管理，醫院執行情況很好，無越級使用抗菌藥物的情況發生。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。二級以上醫院組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重症醫學科等臨牀科室以及I類切口手術和介入診療病例。如市兒童醫院按衞生部要求，對每名醫師不少於50份處方、醫囑進行點評，截止2013年8月止，共隨機抽查了全院醫師開具的抗菌藥物處方及醫囑共367人次，處方及醫囑總數各5821張及251份病歷，每月定期將點評結果交抗菌藥物專項整治工作小組討論，根據各項檢查結果綜合分析評價，對合理使用抗菌藥物前十名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前十名的醫師，在全院範圍內進行通報並納入績效考核、誡勉談話、限期整改等處理，進行有效干預；安寧市人民醫院醫院處方點評管理小組每月開展抗菌藥物處方專項點評工作，及時將點評結果交醫教科及抗菌藥物管理辦公室審核，審核後每月發佈一期抗菌藥物臨牀應用專項整治情況通報，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行內部公示，每張處方扣罰30元，在常規點評基礎上，針對問題突出的科室，加大點評力度，不斷促進抗菌藥物合理使用。

（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。為紮實推進抗菌藥物臨牀應用專項整治活動，確保活動取得實效，全市二級以上醫院尤其是公立醫院建立了抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。如市三院制定了《**市第三人民醫院抗菌藥物臨牀合理應用考核獎懲辦法》，醫院根據監測情況對科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對抗菌藥物臨牀應用情況進行考核、通報，對未達到相關指標要求並存在嚴重問題的科室責任人進行誡勉談話，截至２０１３年９月底共進行誡勉談話8次；如宜良縣第一人民醫院每月堅持一輪處方及醫囑抗菌藥物應用合理性點評工作，對不合理用藥情況進行反饋並對不達標科室給予經濟處罰，2012年受處罰的科室累計達11個，2013年受處罰的科室累計達3個。此外，對達標科室給予獎勵，近三年來，對控制達標且無不合理用藥的科室累計獎勵金額計10餘萬元。

五、措施得力，成效顯著

一是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院抗菌藥物品種數量達到限定範圍即三級醫院和二級醫院抗菌藥物品種數均分別不超過50種和35種，如市一院品種數為48種，市三院品種數為48種，市婦幼保健院為40種，市兒童醫院品種數為50種，官渡區人民醫院為33個。

二是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院抗菌藥物品種結構得到進一步優化即品規數均符合好國家衞計委（原衞生部）和省衞生廳的要求，即同一通用名稱的抗菌藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物三級醫院口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；二級醫院口服劑型不超過3個品規，注射劑型不超過5個品規。碳青黴烯類抗菌藥物三級醫院注射劑型不超過3個品規、二級醫院注射劑型不超過1個品規。氟喹諾酮類抗菌藥物三級醫院口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；二級醫院口服劑型和注射劑型各不超過2個品規。深部抗真菌類抗菌藥物三級醫院不超過5個品規；二級醫院不超過2個品規。

三是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨牀應用相關控制指標明顯下降。如市延安醫院今年1-8月份住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安寧市人民醫院今年上半年住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。

四是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院I類切口手術預防使用抗菌藥物有所規範。如市延安醫院2011年1月（還未開展抗菌藥物專項整治活動）I類切口手術預防使用抗菌藥比例為88.91%,，啟動抗菌藥物專項整治活動後，到2011年12月，該項指標已降一半，到49.38%，2012年，隨着抗菌藥物專項整治工作的持續深入開展，該項指標進一步下降到27.55%，到2013年1-8月該項指標維持在28.30%水平，較好地完成了控制指標；市兒童醫院I類切口手術預防使用抗菌藥物比率2011年、2012年和2013年分別為50.35%、29.68%和14.79%；市一院

六、存在問題

一是部分醫療機構領導不重視，致使本院對實施方案貫徹落實較差。二是少數醫療機構沒把抗菌藥物專項整治工作納入醫院的質量管理體系中，工作不踏實。三是部分醫療機構未開展抗菌藥物使用專項點評工作。四是醫療機構抗菌藥物不合理使用的情況仍然存在，極少數還較嚴重，如清潔手術預防用藥選擇錯誤、用藥時機不合理、使用療程不合理、不必要的聯合用藥及門診使用特殊限制性抗菌藥物等。

七、下一步工作思路

一是進一步加強宣傳和培訓力度。通過大力宣傳和培訓，讓每一名醫護人員均熟悉開展抗菌藥物臨牀應用專項整治的目的意義和控制指標，增強醫務人員抗菌臨牀合理應用的責任感和緊迫感。在醫療機構中推進全員培訓工作，重點加強對《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《雲南省抗菌藥物臨牀應用分級管理目錄（2012年版）》、《處方管理辦法》等法規和規範性文件的培訓，使醫務人員掌握有關抗菌藥物法律、法規和知識。二是開展督導檢查，及時總結經驗。按照《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《衞生部辦公廳關於繼續深入開展全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動的通知》、《雲南省衞生廳轉發衞生部辦公廳關於繼續深入開展抗菌藥物臨牀應用專項整治工作的通知》、《**市衞生局轉發衞生部辦公廳和雲南省衞生廳關於繼續深入開展全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動文件的通知》要求，加大對二級醫院督導檢查工作力度。通過督導檢查，分析存在的困難和問題，查找不足，持續改進，及時總結做得好的做法和經驗，並在全市進行推廣。三是在推進活動不斷深入開展的同時，及時總結工作中的經驗，查找不足和差距，逐步建立、完善抗菌藥物臨牀應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨牀應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規範化的管理軌道，形成長效工作機制，促進全市抗菌藥物臨牀應用能力和管理水平的持續改進。