返學人員健康登記表

返學人員健康登記表

一、個人信息

姓名：本人手機號碼：   監護人手機號碼：

身份證號：（打√表示，下同）

身份：學生口教職工口 其他教育服務人員口

學校：年級： 班級：

**住址：

二、流行病學史

返回學校前 14 天，您是否有以下情況

1.到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續傳播的地區？

是口 否口

2.曾接觸過來自湖北省有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道

症狀患者？

是口 否口

3.周圍人羣中（含居住小區）2 人或以上出現發熱、乾咳等症狀或接

觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？

是口 否口

如是，請説明填寫詳細地址：

三、返回學校前 14 天家人/同住人員健康狀況

家人/同住人員有出現發熱、乾咳等症狀者

有口 無口

如有，請描述患者姓名、與申報人關係及診治情況

四、**市返學人員 14 天健康監測記錄表

申報人簽名：

年    月    日