合村鄉衞生院創建乙等衞生院評審彙報

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一、基本概況

    合村鄉人口10343人距離縣城60㎞，合村鄉衞生院是一所集“基本醫療與公共衞生”於一體的綜合性衞生院。它創建於1956年，幾經變遷現醫院於2007年改擴建而成，佔地面積2172㎡，幾年來，我院先後獲得“省規範化衞生院”“省級衞生先進單位”“杭州市健康單位”“桐廬縣綠色醫院”、“桐廬縣羣眾滿意醫院”等榮譽，我院內外環境優美、整潔，科室佈局相對合理，各項服務流程簡明、便民。

    二、創建前期工作

    多次召開會議，制定實施方案，成立以院長為組長，以各科負責人為成員的領導小組，明確責任，落實到人。認真開展了自查自評，不斷總結完善台賬資料。

    三、自我評審

    自評總分802.5，其中設施設備得25分，科室設置44分，人員配備得28分，基本醫療得247分，公共衞生得294分，機構管理得164.5分.

    四、前置條件

    八項指標符合評審要求

    1、工作人員遵紀守法，近年來無使用非衞技人員上崗情況，在崗醫務人員無違法行為發生，各崗人員均持有上崗證；

    2、安全執業，近兩年本院未發生二級及以上醫療事故；

    3、歷年來也無違規發佈醫療廣告、無偽造、篡改或銷燬病歷資料等行為的發生。

    4、近幾年來未發生重大事件瞞報情況；

    5、能及時完成上級下達的各類指令性或公益性工作任務；

    6、本院無出租、承包內部科室等行為。

    五、設施設備

   （一）、基礎設施

    1、業務用房1015.43㎡，核定牀位7張，符合指標要求；

    2、醫療與預防保健區域分設，一樓為門診區域，二樓為預防保健區域；

    3、基本設備齊全，主要有DR，多普勒超聲儀，半自動生化儀、血球分析儀、尿常規分析儀、心電圖機、洗胃機等等；

    4、信息系統建設符合指標要求，門診、收費、電子檔案均使用HIS系統。

    （二）、科室設置

    1、臨牀科室有內、外、兒、全科、中西醫結合、康復科、急診、留觀室等

    2、醫技科室有中西藥房、檢驗、放射、B超、心電圖室、消毒供應室等

    3、公共衞生科有健教室、疾病控制、衞生協管、婦兒保健門診、健康檔案室、計劃免疫門診、衞生應急辦公室等

    4、行政科室有院辦、醫務科、公共衞生科、財務科、後勤管理科等

    六、人員配備

    1、我院核定編制17人，在崗在編衞計人員15人，在編率83.3%，符合指標要求；

    2、人員結構：全院職工總數18人，其中衞計人員17人，衞技人員佔比為94%：

    3、學歷結構，大專以上13人，佔比為76.5%；

    4、職稱結構，中級2名，初級15人。

    七、基本醫療

    1、加強業務培訓，急救演練，進一步提高診療水平；

    2、開展24小時的急診、門診服務。臨牀醫生能較熟練掌握常見急診的操作規程；能熟練完成各種常見病、多發病、慢性病的診斷、治療及保健諮詢等服務；

    3、中醫氛圍日益濃厚，現已開展中西醫結合門診、中醫康復理療等服務，平時注重中醫保健知識的宣傳，定期下村進行中醫保健知識的宣教；

    4、設有中醫康復門診，有兼職康復人員1人，配備基本的康復設備。日常能開展基本的康復服務。

    5、臨牀各項質控指標基本符合要求，小病進社區比例兩年平均為66%，門診處方門診病歷書寫合格率為99%，門急診均次費用兩年相比下降2%，抗生素處方比例為36%，靜脈點滴處方比例為27%。

    6、能開展三大常規和簡單生化項目，放射、超聲、心電等輔助檢查都能常規開展，其中心電已實現遠程會診。

    7、嚴格執行門診護理各項規章制度和操作規程。設立院感辦公室，落實專人 負責，按要求做好各項常規消毒工作，執行醫療廢棄物規範化管理。

    8、能嚴格執行基本藥物制度，所有藥品實行統一採購，做到及時入庫，定期盤點。幾年來，無發生指定渠道外購藥的情況。

    9、建立了藥品動態管理制度，成立藥事委員會，定期開展處方點評。

    10、利用LED屏及時更新、隨時公開藥品價格信息。

    11、精、麻、毒、放等特殊藥品存放、使用、管理均能嚴格按規範執行，做到賬物相符。

    八、公共衞生

   （一）、健康教育工作

    1、結合實際每年初制定計劃，分層次、多形式的開展健康教育；

    2、目前我院有印刷類宣教資料13種、音像類6種，其中中醫方面的有4種；

    3、開展健康教育的形式主要有知識講座、黑板報、LED、門診面對面等，轄區各站室均設有健康教育宣傳欄；

    4、入村開展健康宣教活動平均每月一次，每年組織一次居民健康知曉率調查，13-14年的居民健康知曉率平均為85.4%。

   （二）、兒童保健工作

    1、新生兒訪視率為100%；

    2、0--3歲兒童標準系管率為97.7%；

    3、高危兒管理率達100%。

   （三）、孕產婦保健工作

    1、早孕建冊率為100%

    2、5次及以上產前檢查率為98%

    3、產後訪視率為100%

    4、高危孕產婦管理率為100%

   （四）、居民點子健康檔案管理工作

    1、轄區居民健康檔案規範建檔率為99%；

    2、健康檔案合格率為93%；

    3、電子健康檔案使用率75%。

   （五）、老年人保健工作

    1、60歲以上老年人健康管理率100%；

    2、健康體檢表完整率95%。

   （六）、高血壓管理工作

    1、高血壓患者管理率為97.9%

    2、高血壓規範管理率為94.4%

    3、高血壓管理人羣血壓控制率為65.6%。

   （七）、糖尿病管理工作

    1、糖尿病患者管理率為100%

    2、糖尿病患者規範管理率為95.5%

    3、糖尿病管理人羣血壓控制率為61.2%。

   （八）、重症精神病管理

    1、重症精神疾病患者44人，管理率為100%;

    2、重症精神病患者規範管理率為80%；

   （九）、計劃免疫工作

    1、適齡兒童接種率為94.2%；其中適齡兒童含麻疹疫苗兩劑次接種率為98.5%；

    2、入托、入學查驗接種率為96%；

   （十）、傳染病及突發公共衞生事件報告

    傳染病及突發公共衞生事件相關制度、網絡健全，無漏報瞞報情況。

   （十一）、衞生監督協查

    1、衞生監督協管各項制度建立、健全；

    2、能積極配合上級做好學校衞生、飲用水安全及非法行醫督察等工作，相關信息報告及時。

    九、醫院管理

    1、業務管理

    轄區組建了三支由中心臨牀醫生、護理人員組成的指導團隊，分別對應6個行政村，定期為各村站室進行督查、指導；

    2012年起開始實行以各村責任醫生與重點人羣自願籤協議的簽約式服務，目前簽約率達建檔人數的17.5%;

    結合實際，建立了醫生首診負責制、疑難病例討論制度、會診制度、急救制度、查對制度、交接班制度等醫院核心制度。

    有兼職放射醫生2名，各項制度健全，建立專門檔案，委託專業機構定期檢測放射場所及個人計量檢測；

    建立了於桐廬二院的協作機制（現主要體現在雙向轉診、人才培養等方面）。

    2、人員管理

    建立了按需設崗、中層競聘上崗、能上能下的柔性用人機制；

    實施績效工資制度，制定了以工作數量、質量為前提的、多勞多得的、適當拉開距離的分配機制；

    根據實際，制定人才培訓計劃，積極參加各類培訓、繼續教育，全科醫師、社區護士崗位培訓率100%；

    3、財務管理

    嚴格執行各項財務管理制度，遵循開源節流的原則，定期開展財務分析，沒有弄虛作假的行為發生；

    固定資產管理規範，定期盤點核實資產，同時做好台賬核對管理；

    一切財務收支活動均嚴格納入財務科統一管理，無“小金庫”、“賬外賬”情況存在；

    嚴格執行國家收費價格政策。

    4、醫療安全管理

    建立了醫療安全事件報告制度；

    醫院糾紛、投訴流程清晰，落實專人負責；

    近兩年未發生二級以下醫療安全責任事故。

    5、醫德醫風

    醫務人員統一着裝，佩戴胸牌上崗，舉止文明禮貌；

    建立了醫德醫風管理檔案，獎罰分明。

    6、院務管理

    簽訂院、科兩級責任書，層層抓落實；

    實行定期院務公開；

    7、羣眾滿意度

    13-14年衞生局委託第三方測評,羣眾綜合滿意度為89.7%；

    十、存在不足之處

    1、核定牀位7張，實際開展只有3張；

    2、共衞生人員數量未能達到指標要求；

    3、醫務人員急診搶救能力有待進一步加強；

    4、中醫服務能力不夠，未能滿足羣眾需求，尤其康復服務開展能力較弱；

    5、抗生素使用率仍然高於指標要求；

    6、尚未能提供常見病、多發病、慢性病的住院治療；

    7、健康教育方式、內容針對性不強使轄區居民健康知曉率難以達到滿意效果；

    8、醫院管理精細化不夠；

    9、羣眾綜合滿意率尚未達到90%以上；

                                                       二〇一四年六月