衞生院來診患者健康(疫情防控)告知承諾書
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XXX衞生院來診患者健康(疫情防控)告知承諾書
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流行病學史 | 口有境外及中高風險地區旅居史(28天內) 口或與境外及中高風險地區人員接觸史(21天內) 口其他地區旅居史(14天內) 口未離開本市(28天內) |
接觸史 | 口有國內新冠疫情中高風險地區旅居史人員接觸史(21 天內〉 口有聚集性發病史(2 例及以上發熱或者呼吸道症狀病例) (1 天內〉 口被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者接觸史(21天內) 口有發熱或伴呼吸道症狀患者接觸史(14天內) 口無以上接觸史 |
是否為高風險崗位人員 | 口1.醫療機構內的發熱門診、隔離病房、新冠核酸檢驗等存在高風險暴露的醫務人員。 口2.從事呼吸道標本來集和檢測的工作人員。 口3.國際交通運輸工具從業人員。 口4.船舶引航員等登臨外籍船舶作業人員。 口5.移民、海關以及市場監管系統一線工作人員。 口6.進口冷鏈食品(含外包裝〉監管和從業人員。 口7.口岸進口貨物直接接觸人員。 口8.集中隔離醫學觀察場所工作人員。 口9.接駁轉運工作人員。 口10.“快捷通道”工作人員。 口11.其他經風險研判確定的高風險崗位人員。 口12.否 |
臨牀症狀 | 口發熱口乾咳口咽痛 口鼻塞口流涕等呼吸道症狀 口腹瀉等消化道症狀 口乏力口嗅覺味覺減退 口結膜炎 口肌痛等其他症狀口其他 |
特別提醒:根據《傳染病防治法)) <<治安管理處罰法》等法律規定,如果您隱瞞上述情況或者拒絕配合醫務人員開展調查等處置措施的,將承擔相應法律責任。
承諾以上情況均屬實。
患者或家屬簽字:
年月日
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