自願參加老年活動責任書

我自願報名參加單位（老年組織）組織的老年開會、體育、娛樂、參觀、旅遊等活動（以通知為準），並簽署本人責任書。對以下內容，我已認真閲讀、全面理解且予以確認並承擔責任。具體事項如下：

一、我願意遵守（通知）本次活動所有規定，如果本人在活動過程中發現或注意到任何風險和潛在危險，本人將立刻終止這次活動或報告單位老年組織有關負責人。

二、我充分了解到本次活動期間有潛在風險，以及可能由此而導致的受傷或事故，我會對自己的安全負責。

三、我完全瞭解自己的身體狀況，確認自己的健康狀況良好，沒有任何身體不適或疾病（包括先天性心臟病、風濕性心臟病、高血壓、腦血管疾病、心肌炎、其他心臟病、冠狀動脈病、嚴重心律不齊、血糖過高或過低的糖尿病、以及其他不適合運動的疾病）。因此我鄭重聲明：我可以正常參加本次活動。

四、我同意接受主辦方在活動期間提供的現場急救性質的治療，但在醫院救治過程中等發生的一切費用由本人負擔。

五、本責任書（只要報名參加）長期有效。

本人簽字：

家屬簽字：

2019年   月   日