醫療保險申請書格式(精選多篇)

目錄

第一篇：醫療保險申請書第二篇：醫療保險刷卡費用申請書第三篇：參加新疆退休(職)回滬定居人員醫療保險申請書第四篇：工傷保險定點醫療機構申請書第五篇：醫療保險個人賬户清算業務申請書更多相關範文

正文

第一篇：醫療保險申請書

個人醫療保險申請書：

申請書其實也是以單位或者部門的名義寫個證明，如“某某保險公司，我公司因某種原因的需要，需要辦理某種醫療保險業務，請給予辦理”既可以了。完後主要是填寫各種表格，去了以後他們的業務人員會給你具體介紹的。

繳納基本醫療保險基金程序

諮詢→填寫《參加社會保險登記表》→審核材料→繳納保險費→簽定《個人委託存檔人員繳納基本醫療保險和大額醫療互助資金協議書》→辦理繳費情況認定手續→領取醫療保險手冊

基本醫療保險的各險種的參保對象

醫療保險分綜合醫療保險和住院醫療保險兩種形式。

下列人員參加綜合醫療保險：

（一）具有本市户籍（含藍印户口，以下同）的在職人員；

（二）退休前具有本市户籍，由市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員；

（三）退休前具有本市户籍，參加原養老保險行業統籌並由廣東省社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員；

（四）市政府規定的其他在職人員。

下列人員參加住院醫療保險：

（一）非本市户籍的在職人員；

（二）由市社會保險機構按月支付養老保險待遇的非本市户籍退休人

員；

（三）具有本市户籍，領取失業救濟金期間的失業人員。

經用人單位申請，非本市户籍的在職人員也可以參加綜合醫療保險。

第二篇：醫療保險刷卡費用申請書

申請書

xx市社會保險事業管理局：

我單位現向貴局申請，將我店每月的職工醫療保險刷卡費用轉入以下公户（見附註）。特此説明

附註：

開户機構：xx市區農村信用合作聯社城站分社

户名：xx市xx藥業有限公司xx藥房

賬號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

xx市xx藥業有限公司xx藥房

2014年7月4日

工資預支條

職員現向藥店負責人預支工資元。特此簽名

月

工資預支條

職員現向藥店負責人預支工資元。特此簽名

月

工資預支條

職員現向藥店負責人預支工資元。特此簽名

月

工資預支條

職員現向藥店負責人預支工資元。特此簽名

月

工資預支條

職員現向藥店負責人預支工資元。特此簽名

月

工資預支條

職員

月

委託書

玉州區社會保險事業管理局：

我單位現委託代理人往貴局代辦領取我單位職工 唐乾 的職工醫療保險證（卡）的相關事宜。 委託期限 2014年 7月 1日至 2014年 7月 30日。望貴局准予通行 特此説明

附註：委託代理人身份證複印件一份

玉林市志有藥業有限公司濟惠藥房

2014年7月4日

第三篇：參加新疆退休(職)回滬定居人員醫療保險申請書

參加新疆退休（職）回滬定居人員

醫療保險申請書

為了方便就醫，現申請由新疆維吾爾自治區退休（職）回滬定居人員醫療保險服務處管理本人在滬的醫療保險待遇有關事務，並保證做到以下幾點：

一、遵守《關於新疆維吾爾自治區退休（職）回滬定居人員醫療保險有關問題的通知》（新勞社字【2014】121號）的各項規定。

二、遵守新疆維吾爾自治區退休（職）回滬定居人員醫療保險服務處制定的各項制度，服從管理。不提出解決與醫療保險無關的問題。

申請人：（簽名）（手印）

年月日

第四篇：工傷保險定點醫療機構申請書

赤峯市工傷保險定點醫療機構申請書

單位名稱申請日期

赤峯市人力資源和社會保障局印製

填 寫 説 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。

三、“工傷保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責工傷保險定點管理的部門。

四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。 五、旗縣區人力資源和社會保障行政部門負責申報材料的初審並簽署意見。 六、醫療機構向勞動保障行政部門提交本申請書時，需附以下材料： 1．執業許可證、營業執照副本複印件； 2．大型醫療儀器設備清單；

3．上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力。 4．符合醫療服務機構評審標準的證明材料；

5．藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 6．醫療機構內部設立工傷保險服務部門及專職管理人員情況； 7.人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。

七、申請書一式三份，勞動保障行政部門、工傷保險經辦機構和定點醫療服務機構各一份。

第五篇：醫療保險個人賬户清算業務申請書

醫療保險個人賬户清算業務申請書

天津市社會保險基金管理中心（）分中心：

參保人員（）公民身份號碼（）因（）終止參保，需辦理醫療個人賬户清算業務。 （）1、該人員已辦理醫保卡、社保卡

（）2、無醫保卡或社保卡，請將清算資金劃入以下銀行賬户： ①開户銀行: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②開户名稱: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③開户銀行行號: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④銀行賬號: (更多精彩內容請訪問首頁)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 本申請人或代辦人聲明：所提供的銀行賬户信息真實有效，否則所造成的一切後果由本申請人或代辦人承擔。

注：代辦人（）公民身份號碼（）與參保人員為（）關係。

需附憑證：

1、保險關係轉入外地：本人及代辦人身份證複印件；保險關係轉移憑證。

2、外國人回原籍：外國人台港澳人員就業證註銷（遷移）申請表；護照複印件；代辦人身份證複印件。

申請人或代辦人（簽字）：

單位公章：

年月日

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