事故調查報告報告多篇

事故調查報告報告篇1

事故發生後，公司領導及相關負責人立即趕往項目部，成立了事故處理小組，對事故處理進行詳細部署，全力做好家屬安撫工作，盡一切努力降低事故所造成的不良影響。

其次，要求現場全面停工，由公司領導組織所有管理人員對現場安全進行拉網式排查整改，尤其對臨邊防護、樓層水平洞口防護、外 掛架防護、卸料平台及大鋼模、布料機等進行專項檢查整改，對消防、大型機械設備、臨時用電設備進行了全面檢查。

另外，公司領導主持召開了安全專題會議，強調作業人員的自身防護意識和安全操作技術，並對事故進行全面分析，做出深刻檢討。隨後召開了全體施工人員安全大會和特種作業人員安全教育大會。

通過此次事故的教訓，項目部深刻反省，將從以下幾方面加強安全管理工作，確保安全生產工作。

第一、進一步完善各項安全管理制度。

項目部總結本次事故的教訓，將進一步細化安全技術交底制度、安全教育培訓制度、班組安全活動制度、安全檢查制度、安全管理獎罰制度、項目傷亡事故報告、調查、處理制度、消防保衞管理制度、現場門衞管理制度、項目動火申請制度、文明施工管理辦法等各項安全管理制度，制定分包單位用電及特殊工種管理辦法等安全管理制度。對施工現場存在的重大危險源進行重新識別，並制定相應的管理措施及安全專項施工方案。

第二、進一步做好安全教育工作，樹立安全生產人人有責的氛圍

除了對勞務分包單位人員進行嚴格入場三級安全教育以及日常安全教育外，項目部還將大力實施職工夜校安全教育培訓計劃。同時，做好各勞務班組班前安全教育工作，對工人進行專業知識以及安全知識的培訓教育等，樹立安全生產人人有責的氛圍。

第三、強化施工現場安全檢查，杜絕任何安全隱患的存在。

項目部將定期召開安全措施交底會，深入開展落實公司《安全生產責任制》和《職業健康安全管理制度》;定期組織全體項目管理人員對施工現場進行拉網式檢查，對安全隱患逐一排查，絕不放過。

事故調查報告報告篇2

1、事故經過：

事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837mw。

2007年1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kv和0.38kv系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kv除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘後低壓側開關不聯跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kv除塵2段母線倒由備用電源運行(6kv和0.38kv系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。

12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測温裝置報警：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)温度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為vlv22-3×185+1×95，4根並聯，可載流266×4=1064a。1997年增設電纜中間頭測温裝置)。當時0.38kv除塵2段母線負荷電流988a。副單元長通知電氣檢修人員後去現場進行檢查。

12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之後10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)温度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。

14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。彙報省調，10號發電機組解列停機，6kv14a、b段母線停電，8號、9號循環水泵失電。

14時25分， 6kv15a段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動後跳閘，分支過流保護動作，6kv15a段母線失壓。同時10號循

環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由於8-11號循環水泵跳閘，循環水中斷，彙報省調，11號發電機解列停機。

2、事故處理情況：

13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，餘火被徹底撲滅。

經過搶修，11號機於2007年1月12日22時28分併網，10號機於16日00時00分併網。

3、事故原因分析

(1)直接原因：事後調閲2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線，分析造成電纜着火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由於温度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。

(2)間接原因

a、0.38kv除塵2段備用電源電纜中間接頭髮生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞着火的主要原因之一。

b、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭温度高報警後，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的後果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。

c、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規範，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;着火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。

d、班組檢查工作不實、不細，過於依賴電纜中間頭測温裝置。

4、事故暴露問題

(1)消防管理方面，對電纜着火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。

(2)設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜着火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防範措施缺乏針對性，沒有做到有佈置、有檢查的安全工作閉環管理。

(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細緻，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。

(4)設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測温報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏於管理。

5、預防事故重複發生的防範措施：

(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規範電纜的敷設層次，適當分段並設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，塗刷防火塗料。

(2)抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。

(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。

(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測温裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，並認真執行。

(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。

(6)對全廠0.38kv電纜進行普查，逐步取消0.38kv迴路的電纜中間頭。

(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。

(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分佈圖，同時標出電纜走向分佈，通過培訓、演練，達到準確掌握。

(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，為決策者指揮提供依據。

(10)由公安保衞部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會” 消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。

事故調查報告報告篇3

一、事故發生經過： 在 2019-3-4 日晚上，時間 22：00 左右，鑽孔 b 部工序員工 康成 在老長剪板機開鋁片 調尺寸時手伸進剪板機刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關， 導致左手四根手指被剪牀剪 掉髮生重大工傷事故。 廠內員工立即彙報了事發經過通知了廠內領導將此人送往上海醫 院進行治療。經過醫院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處 理，現在上海醫院住院治療中。

二、事故原因分析及性質：

1、員工操作方法有誤，對培訓的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。

2、對員工的安全預防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規範的操作動作未按要求操作。

3、老廠設備沒有防護擋板，刀口裸露很容易發生工傷事故。

三、糾正及預防措施：

1、新員工必須培訓上崗，能標準的操作與掌握操作技能通過考試後才能上崗開料。

2、對老員工也要做定期的培訓，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。

3、老廠設備沒有安全防護擋板，故以後所有墊板鋁片都在鑽孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機上裁剪墊板鋁片。

4、管理人員隨時監督發現有違規作業的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。

5、針對現已有防護擋板的設備絕對不允許私自拆除等違規行為，一旦發現重罰。

事故調查報告報告篇4

一、工傷事故調查報告

1、工傷事故發生後，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

3、應儘可能保護現場，迅速採取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

二、工傷事故調查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防範措施的建議。

6、寫出事故調查報告。

三、工傷事故處理和結案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告後由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結果應向全公司幹部職工公開宣佈。並將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

5、事故處理結案後，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

事故調查報告報告篇5

在由第三人侵權導致工傷的情況下，若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償，因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發生在用人單位身上導致工傷事故的，則可以免除其侵權責任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對於事實層面上存在着的保險責任和侵權責任兩種責任，如何在法律上進行處理，既取決於我們對勞動法與民法關係的認識和定位，也與工傷保險的範圍和保障程度有着密切的聯繫。

（三）賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情

首先，我國勞動法和民法屬於兩個並行而獨立的領域的特點，決定了這兩種不同性質的法律責任可以共存。雖然在理論上對於勞動法與民法之間的關係問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發展歷程來看，它一直是在民法之外發展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關係進行明確的規範，而《勞動法》第1條就明確規定勞動法調整勞動關係。儘管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續，但是控制和減少職業傷害和救濟遭受職業傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔負的責任，只是各自的側重點不同，二者不同的責任制度構成並不存在相互替代關係。

雖然在民法體系內部，由於現實生活 中的某一自然事實符合多個法律構成要件會產生多個請求權競合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能並存在一樣，不同法律部門之間對同一現象的調整並不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價值。

其次，國外對工傷保險責任與侵權責任關係的處理模式，僅有參考價值，並不足以構成評價我國同類現象的標準。應當承認，在現有對工傷保險責任與侵權責任關係的處理模式中，確認工傷事故責任的雙重法律屬性並實行雙重賠償非各國通例，甚至可以説是少數做法。但無論是實行工傷保險責任覆蓋侵權責任，還是由當事人在二者之中進行選擇，或者是侵權責任作為工傷保險責任的補充，都是其特定的法律發展過程及其現實生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識。而我國現行工傷保險制度的侷限性，為侵權行為法在一定範圍內對勞動者人身傷害賠償發揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權賠償責任時認為，一是因為保險的數額是固定的，與造成的損害沒有相對應的關係，未必能夠填補工傷職工的實際損害；二是因為保險不能賠償精神損害，這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。

此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任，可以祈禱威懾作用，有利於加強其安全生產意識，也是確定雙重責任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務而發生的工傷事故，從理論上説是應當可以合理預見而且可以避免該損害的發生的。要求發生工傷事故的用人單位對其過錯承擔責任，這種具有“懲罰”意義的責任的存在，可以促使其更加積極主動的盡其注意義務，努力避免損害的發生。因此，侵權責任的存在有利於預防損害的發生。對於多數中國企業來説尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報的戰略投資”理念，要求其對工傷事故承擔侵權責任，某種程度上會迫使其權衡利弊，加大安全投入，從根本上預防安全事故的發生，實現工傷保險制度的最終目標。

（四）堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業負擔加重沒有必然聯繫

將無法預料的風險交由社會承擔的依據不能成為轉嫁可以預見風險的理由。工傷保險實際上是一種轉移工傷賠償的風險和責任的社會共濟方式，“社會統籌工傷保險基金實行不同風險企業和行業之間跨階層風險分擔，本企業或僱主跨時間風險分擔”。之所以實行無過錯責任的歸責原則，目的在於加強對勞動者的生命、健康和財產的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正當生活，而不是讓用人單位規避本應由其自己承擔並有能力承擔的責任。在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任。用人單位即使對自己的員工所發生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務，就不會發生保險賠償責任之外的侵權賠償責任，當然不存在增加負擔問題，而其對因自身過錯導致的責任承擔，符合基本的社會正義，為理所應當非額外負擔。

上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率的浮動可以發揮一定的平衡功能，要求有過錯企業額外承擔侵權責任必然加重已有的負擔。的確，按照現行保險條例的規定，工傷保險實行行業差別費率，用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發生率等密切相關，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的事實，其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究，無法僅憑想象 盲目加以肯定。

事故調查報告報告篇6

編號：

企業職工因工傷亡事故調查報告書

事 故 名 稱： xx廠“1.23”李x重傷事故

填表單位（蓋章）： 北京xx化 工 一 廠

審核人：

填表時間： 20xx年2月4日

一、企業詳細名稱：xx化工一廠 通訊地址：北京市房山區xx路x號 企業委託法人姓名：xxx

聯繫電話：010-xxxxxxxx郵編xxxxxxx

二、企業經濟類型：全民所有制 國民經濟行業：石油化工行業 隸屬關係：中央在京企業 直接管理部門：中國石化

三、事故發生時間：

四、事故地點：xx廠低壓車間分離乾燥區(Ⅲ區) 五、事故類別：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意識淡薄，工作中注意力不集中，自我保護能力意識薄弱。

七、事故嚴重級別：重傷

九、本次事故損失工作日：90日 直接經濟損失：待計

十、事故經過： 低壓車間職工李x上第二個中班李x按規定對低壓裝置（Ⅲ）區進行正常工藝巡檢。23日0時5分，當從二樓離心機巡檢完，沿安全扶梯下樓後準備去b線乾燥機巡檢時，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李x送往醫院後轉至北京積水潭醫院就診。經醫院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低壓車間操作工李x，在經常行走熟知的工藝巡檢路線上時，思想麻痺，注意力不集中，巡檢時未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發生的直接原因和主要原因。

2、低壓車間在安全管理方面不到位，對本單位現場作業環境危害因素認識不足，事故發生地點的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標誌設置，使職工在上崗工作中應具備良好安全行為準備不夠充分是事故發生重要原因。

十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：

(1)、李x安全意識淡薄，處於經常行走的工藝巡檢路線上時，思想麻痺，注意力不集中，自我保護意識薄弱，導致了事故的發生，對事故負有直接責任，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，扣除李x一月份、二月份獎金，並在全廠通報批評。

(2)、事故當時車間值班人員趙xx以及事故當日(1月23日白天)車間值班人張xx，未能按事故管理程序要求及時上報，甚至在廠值班調度會上也未反映此事故，造成了事故遲報，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，分別扣除趙xx和張xx一月份、二月份獎金。

(3)、低壓車間領導班子職工安全意識教育，特別是節前職工安全教育不深不細，對事故負有管理責任，特別是未能及時上報事故，加大了事故處理的難度，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，對低壓車間領導班子成員分別給予相應處罰：

①.扣除車間主任宋xx一月份、二月份獎金； ②.扣除車間書記付x一月份、二月份獎金； ③.扣除車間副主任王xx一月份、二月份獎金；

(4)、根據經濟責任制考核實行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎金。

(5)、安全環保部對職工安全教育不到位負有監督管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，對安全環保部1月份經濟責任制考核實行安全否決，扣除安全環保部1月份綜合獎金。

(6)、副廠長温xx對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的75％。

(7)、廠長馬xx對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。

(8)、黨委書記劉xx對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。

事故調查報告報告篇7

20__年7月11日，__公司第一項目部在建設過程中，因上架工人違規操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情景報告如下：

一、事故發生單位概況

事故發生單位是__公司，位於南京市鼓樓區徐州路，是私有制生產經營形式，規模150到200人。

二、事故發生經過

20__年7月11日午時4：50，第一項目部工人在地下室一層北區作業，因作業需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩，發生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應急救援和善後處理

1、事故發生後，第一項目部門經理第一時間趕到現場，並將受傷工人送至醫院急救，同時對事故發生經過進行了解，並及時向公司領導、人事部進行報告，並等待進一步的指示。

2、善後處理。事故發生後，由公司領導主持召開公司內部所有在建項目安全協調會，對受傷工人安置工作進行落實。對今後在建項目安全管理工作進行如下安排：

(1)在建項目每週必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。

(2)在建項目至少配備一名安全員進行現場巡視。

(3)工人進行有較大危險源的施工作業時，必須有專人進行旁站安全管理。

(4)各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。

(5)對發生事故的項目，項目經理必須做出書面檢討。

四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失

該事故中一個工人李大三手臂挫傷，並沒有人員的死亡。

初步估計這次的事故的直接經濟損失為3000元.。

五、事故發生的原因

1、事故的直接原因：工人違規操作，未按照安全操作規程進行作業，工人安全意識較薄弱。

2、事故的間接原因：現場管理人員監管力度較弱，工人安全教育不到位，無現場專職安全監管人員。

六、事故的性質

經公司人事部調查及分析認定，該是事故是違規操作、管理不善造成的安全職責事故。

七、事故職責劃分

1、事故直接職責人——...及其配合工友

...及其配合工友在移動腳手架作業時，違反安全操作規程，不按要求移動腳手架，是發生事故的直接原因，應承擔事故發生的直接職責。

2、事故主要職責人——公司現場負責人

公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現場負責人應承擔事故的主要職責。

八、整改措施

該事故發生後，公司內部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發生。

事故調查報告報告篇8

一、發生經過

1、日期:20xx年4月23日

2、時間:上午6時30分

3、地點:深圳xx18樓樓頂

4、情況敍述:樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司彙報，並在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與hvc(4)進行詳細討論,並制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，並決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至關的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以説明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況 。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來説，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝detex鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來説，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由於塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。