516事故調查報告多篇

516事故調查報告篇1

一、事故發生經過：

在20xx-3-4日晚上，時間22：00左右，鑽孔b部工序員工 康成 在老長剪板機開鋁片調尺寸時手伸進剪板機刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關，導致左手四根手指被剪牀剪掉髮生重大工傷事故。廠內員工立即彙報了事發經過通知了廠內領導將此人送往上海醫院進行治療。經過醫院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處理，現在上海醫院住院治療中。

二、事故原因分析及性質：

1、員工操作方法有誤，對培訓的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。

2、對員工的安全預防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規範的操作動作未按要求操作。

3、老廠設備沒有防護擋板，刀口裸露很容易發生工傷事故。

三、糾正及預防措施：

1、新員工必須培訓上崗，能標準的操作與掌握操作技能通過考試後才能上崗開料。

2、對老員工也要做定期的培訓，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。

3、老廠設備沒有安全防護擋板，故以後所有墊板鋁片都在鑽孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機上裁剪墊板鋁片。

4、管理人員隨時監督發現有違規作業的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。

5、針對現已有防護擋板的設備絕對不允許私自拆除等違規行為，一旦發現重罰。

報告人：黃紅軍

20xx-3-4

516事故調查報告篇2

編號：（20xx）-001

1．安全事故發生場地：金工車間

2．事故發生時間： 20xx年2月 17日 14：00到14：15

3．事故類別：一般安全事故

4．事故級別：x級

5．事故詳細經過：（填寫不下可另附紙）

衝牀操作工泮雪琴在進行機殼鋼板下料作業時，由於忽視安全操作規程，嫌安全夾使用影響送料速度，私自不用安全夾，在左手取料未及時收回的瞬間被衝壓，後送醫院拍片檢查，醫生診斷，造成左手食指軟組織缺損的傷害。

6．事故原因分析

這是一起由於違反安全操作規程而引起的事故，本次工傷事故是人的不安全因素所致。

1) 員工操作時注意力不集中，思想麻痺；

2）安全意識不強，不使用安全輔助工具操作衝壓設備；

3)未對泮某的行為進行制止，監護不到位；

4)該車間對安全工作監管不嚴、對職工安全教育不夠。

7.事故的處理和預防事故重複發生的措施：

這次安全事故後，於當天上午11時在金工車間召開事故現場分析會，針對我們公司的工人的安全意識差，安全管理力度不夠的現狀，現要求生產部加強

安全工作管理，提出整改措施：

1）加強工人的安全教育；

2)整改各車間各項安全防護設施 ；

3）加強車間安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。

8、處理意見

1）對車間副主任王傑，罰款50元；

2）對違反操作規程員工泮雪琴，罰款20元。

9.參加調查人員：

事故責任人：

負責人簽名：

製表人簽名：

製表日期

516事故調查報告篇3

（一） 工程名稱、建設規模、建設地點、工期，項目法人、主管部門及負責人電話；

（二） 事故發生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱；

（三） 事故發生的簡要經過、傷亡人數和直接經濟損失的初步估計；

（四） 事故發生原因初步分析；

（五） 事故發生後採取的措施及事故控制情況；

（六） 事故報告單位、負責人及聯繫方式。

建設主管部門接到報告後，應會同相關部門組成事故調查組，首先應聽取建設、勘察，設計、監理單位的彙報和分析。由於各參建單位的相互制約作用，可以更加有利於揭示事故真相。在此基礎上，再進行全面的調查取證。這種調查決不應就事論事，而要從全局整體出發，逐項調查。主要有以下幾個方面：

一，程序方面：從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？

二，組織方面：各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？

三，實體方面：所採用的是什麼設計、施工、監理規範？結構設計，施工組織設計，監理大綱所採用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規範和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常併發出警報？

四， 其他方面：包括氣象異常和其他外部干擾情況。

在全面瞭解情況之後，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出台前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以説明。這樣寫出來的'調查報告才能有根有據，有理合法。

事故調查報告的主要內容有：

背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況；二、事故描述，包括：事故發生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量；三、事故原因，包括直接原因和間接原因；四、事故教訓和預防同類事故重複發生的建議，包括立即採取的措施以及長期的行動規劃；五、對事故責任人的處理建議；六、事故調查組的成員名單；七、其他需要説明的事項

516事故調查報告篇4

提起安全，人們都知道它的重要性，但近三個月來身邊發生的三例人身傷亡事故卻令人痛心，一個個鮮活的生命剎那間化為烏有，給個人、家庭、企業帶來巨大損失。但靜下心來想一想，任何事故無外乎以下幾種原因。

一是責任心不強：有的人由於養成不好的行為習慣，做事馬虎大意，安排一項任務給他，沒能盡職盡責，敷衍了事、隨隨便便，能應付交差了事，難免埋下安全隱患，危害不小。輕者質量下降，重者人命關天。

二是存有僥倖心理：有的人出於圖省事，怕麻煩，心想，這麼簡單的工作，幹活時小心一點不就行了，不會出事的。然而，他們卻忽略了一個重要方面：不按安全操作規程來，事故瞬間就會發生。

三是員工認識有限：企業發展幾年來，我們所使用的設備、設施都是新設備新技術，個人的知識、技術存在很大的侷限性。由於種種侷限性，導致了認識的差異，給安全生產埋下了許多隱患。

四是員工的惰性：誰都怕麻煩，想多一事不如少一事，工作不到位，簡單地工作、不動腦筋的工作，忽略了許多環節，埋下了諸多安全隱患。

五是管理上的缺陷：安全檢查落實工作不到位，隱患排查不及時，“三違”現象考核、教育工作不紮實，崗位危險源認識不清楚等都是事故頻頻發生的根源。

所以，如何搞好安全工作，才能杜絕可能發生的各類安全事故，增強工作的責任感和使命感，是我們現在刻不容緩的任務。

首先要將“安全就是命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名員工“違章就是事故、事故意味死亡”的意識，做到幹一輩子化工工作、謹慎一輩子。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名員工的思想、意識、操控、行為；真正做到本質安全，不能麻痺大意憑僥倖；總之，我們不讓工人兄弟們的血白流，我們焦化廠不能再出事故，也出不起事故，我們要改變傳統思維，做到安全工作精細求細，如果稍有大意、必然出事，而且事故殘酷，一旦發生不可原諒、不可挽回，我們就是要在提高安全保證程度的基礎上做到“預測、預知、預警、預報、預防”。

二是要提高我們每名從業人員的安全認知能力。要真正認識到安全管理的嚴肅性、嚴厲性，認識到安全工作一票否決、否決一切的極端重要性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落實，去全面履職履責。要想不被安全否定，我們的管理就要有高度，要嚴格落實“安全發展”的要求，抓好“人、機、物、環”四種隱患的排查，打擊不安全的行為。

三是一定要做好各種隱患的排查，防患於未然。要把無事當有事，無中找有，小題大做。排查隱患很重要的是要細緻，一定要有細之又細、慎之又慎的心，不採取細緻全面的方法、手段就可能對問題視而不見，就可能對發現的問題解決不了。我們安全生產是動態的，是24小時不停運轉的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現，一定要建立全面細緻排查隱患的長效機制，解決“不得病”的問題。

四是一定要抓好本質安全和本質質量要求的落實。本質安全講究內在的本質安全，首要的是人的本質安全，這就要求對員工要一手抓教育，實行正面引導，樹立正確的防範意識，一手抓制度約束，嚴格執行各項制度規定，目的是解決保護自我的問題；本質質量就是要幹標準活，高標準幹活，規範操作，不糊弄自己、不糊弄別人。要抓好各項工作的規範，設計標準、操作過程、人的行為都要依照標準去規範。要對照檢查一下自己的工作，哪些還沒有標準，先把標準明確了，再按照標註去做，就是規範。我們要追求的就是凡事有標準，凡事按標準去做，這是一個長期的、動態的、習慣糾正的過程。

五是要加強崗位危險源辨識力度。各崗位都處在不同的作業環境中，就相應的存在不同的危險源，要從業人員清楚的認識到自己所處在的環境中有哪些危險因素，可能導致哪些傷害、職業病等。做到人人知道危險所在地，事事明確可能發生的傷害，自覺地、主動的防止受到傷害。

六是要關鍵人物關鍵抓。哪些是關鍵人物，首先是我們的班組長。為此我們一定要認識到班組、班組長這個層面工作的重要性，班組長與現場工作結合最緊密，班組長履職能力很大程度就是一個單位履職程度的體現，抓好了班組長這一層面就抓住了現場、抓住了管理、抓住了規範。對班組長要加強培養，要有工作標準、要有培養標準，要使班組長層面與我們的管理順勢並道，形成認同，並通過班組長將我們的管理有效的輻射放大。再就是我們的新工人、老工人和骨幹員工。員工安全意識和安全操作技能低，存在冒險主義；老工人憑着老經驗、***慣違章作業根深蒂固；而有些骨幹既起到了積極作用，同進也經常性的違章，破壞安全環境。

七是要職能部門職能抓。技術業務保安很重要，職能部門是做標準、出規程、定規矩的，每個部門都有各自的職能重點，各個部門的職能首先要放在業務保安上，安監處就是要查隱患、抓規範、不斷揭示問題；調度室要調度指揮生產更重要的是要做好事故的應急防範、應急處置；工會就是要圍繞民主管理、班組建設來進一步發揮安全保障作用，其他部門同樣要結合各自的職能特點把業務保安放在第一位置，動態地保證生產過程中的安全。

總之，我們要用血的教訓喚起每名員工保護生命、珍惜健康的意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥倖、怕麻煩，要按照標準、按照規範，實實在在地抓好自己的安全。安全就是命，我們要將安全文化理念滲透作用於每一名員工，形成大家的廣泛認同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領、滲透使大家切實認識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，促使員工發自內心地提升自我保護意識。我們要學習事故，也要把兄弟單位的事故當作自己的教訓，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，圍繞本質安全的管理做到認知高、工作細、落實嚴，不斷推進焦化廠的安全發展。

讓我們牢牢記住：時刻緊繃安全的弦，安全才將永遠伴您同行，永遠保您平安，財富才會永遠追隨您。

516事故調查報告篇5

一：事故概況

事故發生單位：xx公司xx車間(或部門)

事故發生時間：20xx年xx月xx日星期x(：左右)

事故發生地點：xx車間崗位

起因物：

事故類別：

事故原因：

事故嚴重級別：

事故損失工作日總數：天

傷亡人員情況：

作業種類：

二、事故損失

總損失：xx萬元

(1)直經濟損失(元)：xx萬元

①人員傷亡後所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫卹費、補助及救濟費歇工工資等;

②善後處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;

③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

(2)間接經濟損失(萬元)：xx萬元

①停產、減產損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

三、事故簡要經過

事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

(2)事故發生的具體時間、地點;

(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

(4)事故發生後採取的應急處置措施情況;

(5)事故的報告經過;

(6)事故搶救及事故救援情況;

(7)事故的善後處理情況;

(8)其他與事故發生經過有關的情況。

四、事故原因分析和事故性質認定

(對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

(1)事故發生的直接原因

直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

①物的不安全狀態。是指由於設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

②環境原因。指由於環境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

(2)事故發生的間接原因

間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建築的設計，建築物竣工後的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的佈置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由於睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

(3)事故發生的主要原因

綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起事故

五、總結事故教訓

事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

1、事故發生單位應該吸取的教訓;

2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;

3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓;

4、從業人員應該吸取的教訓;

六、事故防範和整改措施

事故防範和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。

七、事故責任認定和對責任者處理的意見

通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。

1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關係的人員。如違章作業人員等。

2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。

3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的`處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。

直接責任者就是指其行為與事故發生有直接因果關係的人，行為表現為：

(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;

(2)違反安全生產責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;

(3)擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

領導責任者就是指其行為對事故發生負有領導責任的人，行為表現為：

(1)沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作;

(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;

(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;

(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標誌、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

主要責任者是指在直接責任者和領導責任者中對事故發生負有主要責任的人。

八、其他附件

1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

2、事故調查技術鑑定報告等重要證據材料。

516事故調查報告篇6

xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(雲p:13531)運送紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了5•4安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。

5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看xx省xx市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生的背景情況

xx省xx市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到開發xx新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給xx省xx市建設工程公司，與xx省xx市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關係.

二、事故發生的經過

xx年5月4日中午12點左右，雲p:13531自卸翻斗車運紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲p13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。

就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

5•4事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710xx56屬xx省xx市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬xx省xx市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，5•4安全生產事故發生的原因如下：

一、直接原因

1、運磚車輛雲p:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業;

2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

二、間接原因

1、xx縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

2、xx省xx市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

三、事故性質

通過調查、取證後認定：xx年5月4日上午12：00時左右發生在xx縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

xx省xx市建設工程公司xx項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對xx省xx市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。

沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由xx省xx市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

五、事故防範措施和建議。

1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕5•4事故相類似的事故再次發生。

2、5•4事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對5•4事故的認真分析，特提出以下整改建議：

(1)明確內部安全管理分工和職責;

(2)健全內部安全生產規章制度;

(3)把安全生產責任落實到人;

(4)加強現場安全管理和設備檢修;

(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。

(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

516事故調查報告篇7

20xx年4月20日6時20分左右，山河建設集團有限公司在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失227萬元。事故發生後，該公司隱瞞不報，直至4月26日死者家屬向有關部門舉報，經查實，該事故是一起生產安全責任事故。

依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱安全生產法）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規和天津市安委會下發的《生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20xx〕2號）的要求，經區政府批准，20xx年5月21日成立了由區安全監管局、區監察局、區公安局、區總工會、區建設工程質量安全監管支隊及中新天津生態城管委會等部門組成的山河建設集團有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請區漢沽人民檢察院反瀆職侵權局派員參加，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明瞭事故發生的經過、原因和事故瞞報過程，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

山河建設集團有限公司（以下簡稱山河公司）。

山河公司成立於1999年5月12日，為有限責任公司（私營）。註冊資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財；註冊地址：湖北省黃岡市團風縣團方大道；從業人員：3000餘人；經營範圍：建築施工。該公司具有房屋建築工程施工總承包特級、地基與基礎工程專業承包壹級等資質。山河公司為天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標項目總包單位。

（二）相關單位情況

1．建設單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡稱英諾公司）。

英諾公司成立於20xx年3月15日，為有限責任公司（私營）。註冊資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；註冊地址：天津生態城動漫中路126號動漫大廈b1區二層201-99；經營範圍：以自有資金向房地產業進行投資，房地產開發與經營等。

2．監理單位：天津開發區建設工程監理公司（以下簡稱開發區監理公司）。

開發區監理公司成於1992年12月30日，為全民所有制國有企業。註冊資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；註冊地址：天津開發區黃海路3號六層605-609室；從業人員：500餘人；經營範圍：工程監理服務、工程諮詢服務、工程造價諮詢服務等。

3. 監督單位：中新天津生態城建設管理中心（以下簡稱建管中心）。建管中心受中新天津生態城建設局委託，負責施工現場監督檢查工作。

（三）工程項目基本情況

1. 工程項目整體情況。

天津生態城南部片區新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日，項目代碼為1223535k7210006，總建築面積23895平方米。其中地上建築面積為16110平方米，地基為鑽孔灌注樁，地下一層、主體結構為框架結構。

該項目共分“天津生態城南部片區新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態城南部片區新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標段，分兩次招標和施工，中標施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經竣工。發生事故的工程是“天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”（以下簡稱美食城項目），該工程招標備案時間為20xx年4月24日，中標開工日期為20xx年4月30日，竣工日期為20xx年8月30日。《建築工程施工許可證》發證時間為20xx年5月31日，證書編號為20xx-生態建施證-0012。

2. 工程勞務分包合同簽訂情況。

事故調查過程中，山河公司向事故調查組提交了與天津渤海華鵬建築工程有限公司簽訂的兩份勞務合同，第一份合同為基礎、主體結構勞務合同（編號為20xx-4-23，開工時間為20xx年4月30，竣工時間為20xx年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌築工程施工勞務分包合同（編號為gf-20xx-00010，開工時間為20xx年10月13日，竣工時間為20xx年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權委託張某謀（男，湖北武漢人 ）為該項目的代理人。經對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關書證的比對，確認第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上，砌築工程的二次結構砌築施工是山河公司直接僱傭自然人張某謀組織勞務人員進行施工的。

3. 工程施工情況。

該工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主體封頂，隨後轉入二次結構混凝土、地上砌築等施工。由於春節原因，20xx年1月4日，美食城項目建設單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規向該工程建設單位下發了《中止施工安全監督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復工手續、也未向建管中心報告的情況下，陸續有工人進入該工程工地進行二次結構砌築施工。

二、事故發生經過、瞞報核查情況

（一）事故發生經過及善後情況

20xx年4月20日上午6時20分左右，張某謀勞務隊伍的工人張某福在5樓放砌牆墨線作業時，從沒有安全防護的預留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護模板）受重傷，於7時35分經醫院搶救無效死亡。

（二）事故瞞報及核查情況

事故發生後，山河公司未按規定向安全生產監管部門及行業主管部門報告。20xx年4月26日，死者家屬撥打了110報警電話，中新天津生態城和風路派出所接警，經民警向報警人張某娟（死者長女，湖北省武漢人）瞭解，4月20日7時左右，張某福在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓，經送泰達醫院搶救無效於當日死亡，死者家屬自20日來到天津後與山河公司就賠償問題無法達成協議，張某娟遂向公安機關報警。濱海新區安全監管局接到市安全監管局核查事故的信息後，立即會同中新天津生態城安全監管局等部門進行核查，山河公司、開發區監理公司均否認發生生產安全事故，並出具了書面説明，後經進一步調查確認，4月20日上午6時20分左右，該項目發生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報事故行為。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務工人員，湖北省武漢東西湖人。

（二）直接經濟損失

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（gb6721-86），認定該事故造成的直接經濟損失為227萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

張某福在未設防護欄杆、洞口下未張設安全平網的5樓預留洞口（寬約50cm、長約2800cm）旁作業時墜落，並且同位置2-4層洞口設置的防護板不符合安全規定，未起到防護作用，直接墜落至1樓。

（二）間接原因

1. 山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。

（1）違規分包。將建設工程分包給不具備砌築作業分包資質的自然人張某謀。

（2）違規施工。在沒有履行任何復工手續也未向建設監管部門報告的情況下擅自施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理。

（3）安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業人員進行安全教育培訓；未向作業人員告知臨邊作業的危險性；違規施工期間現場檢查缺失，現場臨邊防護不到位的事故隱患未能得到及時發現和消除。

2. 開發區監理公司

對建設項目施工現場安全生產條件及施工單位履行安全職責情況督促檢查不到位。發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監管職責。

（三）事故性質

經調查認定，山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1. 程某財，山河公司法定代表人，負責公司的全面工作。履行安全生產管理職責不到位。未認真督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有領導責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入30%的罰款。

2. 何某，山河公司天津分公司副總經理，是該項目的主要負責人。未履行安全生產管理職責。事故發生後沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產法》第八十條第二款之規定，對瞞報事故負直接責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入60%的罰款。

3. 周某旺，開發區監理公司美食城項目總監理工程師代表，是該項目安全監理的直接負責人。發現施工現場沒有履行復工手續施工，向總包方下達監理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負責人報告，也未向建設行政主管部門報告，履行安全職責不到位。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和第四十三條第一款之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政記過處分。

4. 張乙，開發區監理公司美食城項目監理機構負責人及總監理工程師，未根據工程進展檢查監理人員工作情況，致使項目總監理工程師代表履行安全生產監理職責不到位，放任違規施工行為。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和《建設工程監理規範》（gb/t50319-20xx）中3.2.1第3條之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政警告處分。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

1. 山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。將建設工程分包給不具備砌築作業分包資質的個人；在沒有履行任何復工手續也未向監管機構報告的情況下帶隱患施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理；安全教育、告知、檢查缺失，現場事故隱患未能得到及時消除；事故發生後，存在瞞報行為。其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規定，對事故發生負有責任。綜合裁量，建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十六條第（一）項之規定，對其處以100萬元的罰款，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，對其處以20萬元的罰款，共計120萬元。依據《天津市建設工程施工安全管理條例》、《關於加強我市建設工程生產安全事故行政處罰工作的通知》（建築〔20xx〕16號）規定，建議市建委對其處以停止在天津市參加投標活動3個月的行政處罰。

2. 開發區監理公司教育和督促項目監理人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不夠。監理人員發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監理職責。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第二款之規定，建議中新天津生態城管委會（建設行政主管部門）依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（三）項之規定，對其處以10萬元的罰款。

六、事故防範和整改措施

（一）認真落實企業安全生產主體責任

山河公司要深刻吸取事故教訓，嚴格執行建築施工相關法律法規、規章制度，全面履行安全生產主體責任。一是要建立和完善項目的安全管理體系，使項目施工全過程受控；二是加強外包隊伍的管理，嚴禁將工程發包給不具備相應資質的單位或個人；三是落實安全教育培訓，提高管理人員、作業人員安全責任和技能，未經安全生產教育和培訓合格的人員，不得安排其上崗作業；四是向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防範措施；五是開展全面安全隱患排查，落實日常安全巡查，及時消除施工現場物的不安全狀態，糾正現場作業人員的不安全行為；六是依法依規報告生產安全事故，杜絕瞞報、遲報和漏報行為。

開發區監理公司要建立健全隱患排查等規章制度，依法認真履行監理職責。加強對監理人員的管控，確保監理人員認真履職；嚴格審查外包隊伍資質；在實施監理過程中，要加強施工現場安全隱患巡查，發現安全事故隱患，及時要求施工單位整改或暫停施工，並及時報告建設單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時向建設行政主管部門報告。

（二）認真落實行業主管部門安全生產監管責任

中新天津生態城建設管理中心作為行業主管部門，要加強對區域各建設項目的安全監管，認真組織開展專項檢查，做好日常巡查。對項目建設過程中的違法違規行為要及時發現並查處，要督促建設單位落實安全主體責任，確保項目建設的安全。

中新天津生態城管委會要在事故結案3個月後，對事故相關單位的事故防範和整改措施的落實情況進行檢查。