醫院自查自糾總結(精選多篇)

第一篇：醫院自查自糾總結

一、反省與教訓

通城縣中醫院、仙桃市第一人民醫院兩起醫療安全事件是醫務工作者的恥辱，也為廣大醫務工作者敲響了警鐘。我們在日常工作中一定要落實醫療質量管理的核心制度，醫務工作者要加強責任心。上述兩起事件都不是醫療技術水平的問題而是核心制度落實不到位，是醫務人員責任心及工作態度的問題，而此類問題社會影響又極其惡劣，嚴重敗壞了醫務工作者在老百姓心目中的形象。在社會醫療環境較差的情況下更應該杜絕此類事件再次發生。

二、自身存在的問題

12 月 16 日 - 12 月25 日 的自查自糾階段，11個科室及院部 136名在崗職工上交了自查自糾材料，通過自查自糾活動發現了許多問題，主要表現在：

1 、依法執業

通過開展醫院管理年活動及醫院等級評審活動，醫院醫護人員嚴格依法執業，清退不合要求人員 4名。目前存在的問題是 b超室、病理科工作人員不符合資質，這也是大多數醫院存在的共性問題。

2 、核心制度的落實

醫院制定了符合醫院實際的 15項核心制度，通過醫院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，由於工作忙不能每個門診病人都書寫病歷；三級醫師查房制度由於人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由於水平問題往往泛泛而談，起不到提 高年輕醫師水平的作用；手術分級管理及審批制度流於形式；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫療質量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到牀頭交接班等；查對制度常常由於工作量大不能全面落實，造成了醫療安全隱患。

3 、院感控制方面

醫院院感控制由於受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監測發現的問題部分仍難以堅決，如手術室、產房的佈局存在問題等，手衞生規範的落實不夠。

三、改進措施

1 、依法執業

要求不符合資質工作人員 2年內取得相應資格，目前工作只能發送描述性報告單，而不能發送診斷性報告，避免安全隱患。

2 、核心制度落實

要求各職能科室每月不定期下到臨牀科室進行督查，尤其是重點科室（如手術科室、急診科、產房、消毒供應室、口腔科、手術室等）、重點環節（病人住院期間的關鍵時期、圍手術期、質控的關鍵環節）、重點人員（新上崗人員、實習、進修人員及轉科人員），嚴防醫療安全差錯事故；

3 、院感方面

加強人員素質培養，購置必要設備，在 xx年建立微生物實驗室基礎上，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作台、工作人員手衞生、病房等每月監測一次，及時整改，嚴防醫院感染髮生。

4 、加強人員素質培養

以前只重視人員衞生技術水平的培養，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規範的進一步落實。

5 、加強溝通技巧的培養

醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。

醫療安全無小事，醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。我院通過近期我省發生的兩起醫療安全事故，吸取了教訓，作為醫院管理者充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以後工作中更加自覺地提高醫療安全意識，以醫療安全為核心，結合醫院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發生。

第二篇：中醫醫院院感自查自糾總結

中醫醫院院感管理自查總結

根據上級有關院內感染文件精神，結合我院實際為深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》，認真查找醫院院內感染管理、報告和處理方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體、條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督查，有重點、有部位、有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理自查自糾工作。

現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫院感染管理委員會及醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染三級網：即醫院感染管理委員會、醫院感染管理辦、科室醫院感染管理小組。

2、醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、 1

換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、血透室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

6、抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，並實現網絡直報。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題：

1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

2、部分科室消毒硬件配備不全。

3、產房建築設計不夠合理。

4、院內感染控制細節做得不夠。

5、院內感染登記不全，特別是門診日記錄本漏項

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，

組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、血透室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

中醫醫院院感辦2014年4月12日

第三篇：醫院麻醉和精神藥品自查自糾總結

張掖博愛婦科醫院

醫院鎮痛類藥品、精神藥品管理

自查自糾總結匯報

根據張掖市衞生局《關於進一步加強醫療機構鎮疼類藥品監管工作的通知》文件要求，我院進行了全面的自查自糾，現將檢查情況彙報如下：

一、為嚴格管理鎮痛、精神藥品，建立了完善的管理機構，不

斷健全各項管理制度。其他各項工作具體如下：

（一）採購與運輸:

1、鎮痛、精神藥品的採購嚴格按藥監局、衞生局的要求，辦理印鑑卡，並按規定定點採購。

2、鎮痛、精神藥品的運輸按要求由本院專人、專車、定時購買。

（二）驗收：

1、鎮痛、精神藥品的驗收於貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字並採用專簿記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字），專用簿由專人負責管理。

2、驗收中發現缺少、破損的麻醉、精神藥品時按規定由雙人清點、登記，報院領導批准並加蓋公章後向供貨單位查詢、處理。

（三）儲存與保管：

1、鎮痛藥品、精神藥品的儲存、保管各環節由專人負責，明確責任，交接班有記錄。

2、鎮痛、精神藥品的儲存、保管實行專人負責、專庫（櫃--保險櫃）、專鎖。對進出專庫（櫃）的鎮痛、精神藥品建立專用帳冊且逐筆記錄（記錄內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發藥人、複核人），做到帳、物、批號相符。

（四）發放、調配與使用

1、根據管理需要在藥房設置鎮痛藥品、第一類精神藥品週轉櫃。

2、藥房鎮痛、精神藥品週轉櫃每天結帳，按照用量定時向藥庫請領，藥庫根據藥房的鎮痛、精神藥品專用請領單上的藥品名稱、規格、數量、發放給專門請領者並由專人核對。

3、鎮痛藥品使用專用處方，醫師在為患者首次開具鎮痛藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明覆印件，要求籤署《鎮痛藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》並留存。精、鎮痛藥調配人員嚴格核對開具的處方。

4、鎮痛藥品專用處方由專冊登記，專用帳冊、鎮痛藥品專用處方的按相關規定保管。

（五）報殘損及銷燬

1、發現鎮痛、精神藥品破損及過期須即報院領導,加蓋公章上報衞生局醫政科。

2、患者鎮痛、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調配時將原批號

的空安瓿或用過的貼劑收回，並記錄收回的空安瓿或廢貼數量。

3、收回的空安瓿銷燬前按要求妥善保管，並在相關部門監督下銷燬並作記錄、簽名。

4、銷燬過期的精、鎮痛藥品報院領導後再上報衞生局醫政科審批，在衞生局醫政科的監督下進行銷燬，並將銷燬情況進行詳細登記。

（六）丟失及被盜

鎮痛(內容來源好 範文網：) 、精神藥品在運輸、儲存、保管過程中發生丟失或被盜、被搶的或發現騙取冒領鎮痛、精神藥品的立即報告院領導上報所在地公安部門、藥品監督管理部門和衞生主管部門。

（七）患者不再使用無償交回的鎮痛、精神藥品，按規定銷燬。

二、鎮痛、精神藥品的保管

（一）按藥監局和衞生局的要求嚴格做到五專。即：專人、專櫃、專銷、專帳、專用處方。

（二）藥房的存放設有保險櫃，並設有專人管理。

三、鎮痛、精神藥品的檢查制度：

（一）每月由業務副院長到有精、鎮痛藥品基數的科室檢查，並做詳細的檢查記錄；

（二）每季度及大節假日前由院務會、護理部、藥房到有精、鎮痛藥品基數的科室檢查，並做檢查記錄。

四、鎮痛、精神藥品處方的管理制度:

（一）領取與使用：精、鎮痛藥品處方均有編號，領取時按處方上的編號順序領取；其他相關要求如下：

1、經考核合格取得精、鎮痛藥品處方權的執業醫師方能開具精、麻藥品處方；

2、鎮痛藥品使用專用處方，醫師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，為其建立相應的病歷同時並留存患者身份證明覆印件，簽署《鎮痛藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》並留存。

3、開具的處方應書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、病歷號、疾病名稱、取藥者身份證號碼、藥品名稱、規格、數量、用法用量、醫師簽名。精、鎮痛藥調配專員根據醫生開具的精、鎮痛藥品專用處方進行詳細核對無誤方給予調配，並簽署姓名、進行登記，再經複核無誤方可發放，對不符合規定的鎮痛藥品處方拒絕配藥。

（二）處方的保管與銷燬:精麻藥品處方的保管由藥劑科精、鎮痛藥品專管員統一管理,鎮痛處方保存至少3年，精神藥品保存至少2年，保存期滿後在精、鎮痛藥品專管員的監督下統一銷燬。

張掖博愛婦科醫院

2014年12月31日

第四篇：醫院麻醉和精神藥品自查自糾總結

醫院麻醉藥品、精神藥品管理

自查自糾總結

根據上海市衞生局《關於開展醫療機構麻醉藥品一類精神藥品管理工作檢查的通知》文件要求，我院進行了全面的自查自糾，現將檢查情況彙報如下：

一、為嚴格管理麻醉、精神藥品，建立了完善的管理機構，不斷健全各項管理制度。其他各項工作具體如下：

（一）採購與運輸:

1、麻醉、精神藥品的採購嚴格按藥監局、衞生局的要求，辦理印鑑卡，並按規定定點採購。

2、麻醉、精神藥品的運輸按要求由本院專人、專車、定時購買。

（二）驗收：

1、麻醉、精神藥品的驗收於貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字並採用專簿記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字），專用簿由專人負責管理。

2、驗收中發現缺少、破損的麻醉、精神藥品時按規定由雙人清點、登記，報院領導批准並加蓋公章後向供貨單位查詢、處理。

（三）儲存與保管：

1、麻醉藥品、精神藥品的儲存、保管各環節由專人負責，明確責任，

交接班有記錄。

2、麻醉、精神藥品的儲存、保管實行專人負責、專庫（櫃--保險櫃）、專鎖。對進出專庫（櫃）的麻醉、精神藥品建立專用帳冊且逐筆記錄（記錄內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發藥人、複核人），做到帳、物、批號相符。

（四）發放、調配與使用

1、根據管理需要在藥房設置麻醉藥品、第一類精神藥品週轉櫃。

2、藥房麻醉、精神藥品週轉櫃每天結帳，按照用量定時向藥庫請領，藥庫根據藥房的麻醉、精神藥品專用請領單上的藥品名稱、規格、數量、發放給專門請領者並由專人核對。

3、麻醉藥品使用專用處方，醫師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明覆印件，要求籤署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》並留存。精、麻藥調配人員嚴格核對開具的處方。

4、麻醉藥品專用處方由專冊登記，專用帳冊、麻醉藥品專用處方的按相關規定保管。

（五）報殘損及銷燬

1、發現麻醉、精神藥品破損及過期須即報院領導,加蓋公章上報衞生局醫政科。

2、患者麻醉、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調配時將原批號的空安瓿或用過的貼劑收回，並記錄收回的空安瓿或廢貼數量。

3、收回的空安瓿銷燬前按要求妥善保管，並在相關部門監督下銷燬並作記錄、簽名。

4、銷燬過期的精、麻藥品報院領導後再上報衞生局醫政科審批，在衞生局醫政科的監督下進行銷燬，並將銷燬情況進行詳細登記。

（六）丟失及被盜

麻醉、精神藥品在運輸、儲存、保管過程中發生丟失或被盜、被搶的或發現騙取冒領麻醉、精神藥品的立即報告院領導上報所在地公安部門、藥品監督管理部門和衞生主管部門。

（七）患者不再使用無償交回的麻醉、精神藥品，按規定銷燬。

二、麻醉、精神藥品的保管

（一）按藥監局和衞生局的要求嚴格做到五專。即：專人、專櫃、專銷、專帳、專用處方。

（二）藥房的存放設有保險櫃，並設有專人管理。

三、麻醉、精神藥品的檢查制度：

（一）每月由業務副院長到有精、麻藥品基數的科室檢查，並做詳細的檢查記錄；

（二）每季度及大節假日前由院務會、護理部、藥房到有精、麻藥品基數的科室檢查，並做檢查記錄。

四、麻醉、精神藥品處方的管理制度:

（一）領取與使用：精、麻藥品處方均有編號，領取時按處方上的編號順序領取；其他相關要求如下：

1、經考核合格取得精、麻藥品處方權的執業醫師方能開具精、麻藥

品處方；

2、麻醉藥品使用專用處方，醫師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，為其建立相應的病歷同時並留存患者身份證明覆印件，簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》並留存。

3、開具的處方應書寫完整，字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、病歷號、疾病名稱、取藥者身份證號碼、藥品名稱、規格、數量、用法用量、醫師簽名。精、麻藥調配專員根據醫生開具的精、麻藥品專用處方進行詳細核對無誤方給予調配，並簽署姓名、進行登記，再經複核無誤方可發放，對不符合規定的麻醉藥品處方拒絕配藥。

（二）處方的保管與銷燬:精麻藥品處方的保管由藥劑科精、麻藥品專管員統一管理,麻藥處方保存至少3年，精神藥品保存至少2年，保存期滿後在精、麻藥品專管員的監督下統一銷燬。

2014年12月31日

第五篇：長垣縣衞校附屬醫院醫療廢物自查自糾總結

衞校附屬醫院醫療廢物自查自糾總結

為加強醫療廢物的安全管理，進一步完善我院的醫療廢物的收集、運

送、儲藏及處理的管理規範，防治疾病的傳播，保護環境安全，切實維護羣眾的健康，我們認真學習了（（醫療廢物管理條例））、（（醫療衞生機構管理條例））以及（（醫療廢物分類目錄））對照有關規定和標準開展了自查自糾活動，現總結如下：

一、 我院收到縣衞生局關於加強醫療機構醫療廢物監督管理工作通知後，

醫院領導班子非常重視，並召開了會議，對自查自糾工作嚴密部署。會上，成立了由孫永勛任組長、楊偉任付組長、葛瑞紅任醫療廢物收集、儲存、運送專管人、各科室按照各自的職責做了分工，嚴格對照（（醫療廢物管理條例））、（（醫療衞生機構醫療廢物管理辦法））進行了認證細緻的自查自糾工作。

二、 根據醫療廢物的分類，將醫療廢物分置於符合（（醫療廢物專用包裝物、

容器的標準和警示標誌的規定））的包裝物或容器內。運送人員每天從醫療廢物產生點將分類包裝的醫療廢物按照規定的時間、路線運送至指定的醫療廢物處理地。

三、 相關科室建立了醫療廢物管理登記表，登記核對來源、種類重量或數

量、交接時間以及經辦人簽字。運送人員將醫療廢物交於指定的醫療廢物處理地進行交接點數，詳細的記錄重量、袋數、時間並雙方簽字。登記資料並保存。

四、 從事醫療廢物收集、運送、儲藏等工作人員，均採取有效地職業衞生

防護措施，配備必要的防護用品。

五、 定期對相關工作人員進行醫療廢物的管理學習及培訓，提高全體工作

人員對醫療廢物治理工作上的熟悉，並對從事醫療廢物分類收集、運送、處置等工作人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。

六、 存在問題：1、業務經費不足，有些醫療設備得不到及時的維修或更新。

2、醫療廢物暫存間門口標誌脱落。3、部分科室利器封條上未填寫科室、產生日期。4、從事醫療廢物收集、運送、儲藏、的管理人員未採取有效的防護措施。5、針對以上存在問題，我院以嚴格落實到各負責人員，要求其及時的整改落實。

七、 我院一定以此次檢驗位契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵

守（（醫療廢物管理條例））、（（醫療衞生機構醫療廢物管理管理辦法））強化管理措施，優化人員素質，務真求實、開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

特此報告

長垣衞校附屬醫院

2014年5月6日