個案護理 個案護理論文題目【精品多篇】

個案護理論文 個案護理報告護理體會 篇一

結腸息肉病人的護理

張怡 金華職業技術學院 護理099 指導老師 餘銀妹（金華市中心醫院肛腸科）

引言：“愛在左，情在右，走在生命的兩旁，隨時播種隨時開花，使一路上穿枝拂葉的人，即使走過荊棘，有淚可落，卻不是悲涼。”冰心的話是對我們護理工作的最好詮釋，對待病人我們要做到“細心、耐心、愛心。”在病人患病時減輕他們疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）現病史：患者1月餘前無明顯誘因下出現排便帶血，色暗紅至鮮紅不等，量較少。大便1-2天1次，成形，無明顯膿血便，粘液便，排便時無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發熱，無噁心嘔吐。因症狀無好轉，於2周前來我院就診行降結腸鏡檢查示“結腸多發息肉”，當時患者未行息肉摘除，今患者再次來我院門診行降結腸下息肉摘除，分別摘除距肛緣分別60cm、65cm、16cm、14cm處結腸息肉。現在為進一步觀察治療需要，門診以“結腸多發息肉”收住入院。

近期來，患者精神、食慾、睡眠等一般情況尚可；大便同上，小便無殊；體重無明顯異常改變。

（二）既往史：既往體健，否認“肝炎、肺結核”等傳染病史，否認“高血壓，糖尿病、心臟病、腦血管病、肺病、腎病”等病史

（三）用藥史：否認藥物、食物過敏史，否認輸血史，否認外傷及手術史，預防接種史不規則，否認長期用藥史

（四）過敏史：無過敏史

（五）個人史：出生於1956年4月28日，學歷文盲，職業農民，否認外地久居史，否認疫水源接觸史，否認煙酒嗜好，否認粉塵，放射及有毒物質接觸史，否認性病及治療史。

（六）婚育史：25歲結婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均體健。二系三代內否認有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認類似病史。

二、護理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmhg 體温36.8度 全身淺表淋巴結未見明顯腫大，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式症陰性，未及明顯包塊。腸鳴音正常，移動性濁音（-），雙腎區無叩痛。

三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎症性息肉及息肉病等。以下情況易發生腸息肉：1．色素沉着息肉綜合徵以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬於錯構瘤一類。多發性息肉可出現在全部消化道，以小腸為最多見。在口脣及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，為黑斑，也可為棕黃色斑。此病由於範圍廣泛，無法手術根治，當併發腸道大出血或腸套疊時，可作部分腸切除術。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關，5號染色體長臂上的apc基因突變。其特點是嬰幼兒期並無息肉．常開始出現於青年時期，癌變的傾向性很大。直腸及結腸常佈滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。如直腸病變輕輕．可作全結腸切除及末端迴腸直腸吻合術；直腸內腺瘤則經直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內腺瘤以後發生癌變，故需終身隨診。如直腸的病變嚴重，應同時切除直腸，作永久性迴腸末端造口術。3．腸息肉病合併多發性骨瘤和多發性軟組織瘤也和遺傳因素有關，此病多在30-40歲出現，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同；對腸道外伴發的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息肉病者相同。

四、輔助檢查：血尿糞三大常規、凝血功能。血生化無明顯異常。2011-05-18 afp（血清），ca19-9(血清)，cea(血清)ca19-9：<2.0（iu/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。腸鏡示：結腸多發息肉（腸鏡下已摘除）。

五、治療方案：a、外科護理常規。

b、二級護理。c、半流質飲食。d、各項常規檢查。

e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid，抗感染治療。

六、護理

（一）護理診斷及相關因素：

1、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關

2、出血 與疾病本身有關 與腸鏡下息肉摘除有關

3、潛在併發症：感染

4、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關

（二）簡要護理方案

1、飲食：半流質，少渣飲食。

2、病情觀察：觀察病人的生命體徵。

3、清潔：保持肛周清潔。

4、心理護理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。(三)具體護理措施

16/5 p1:排便異常（便祕）

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關

o:患者能在2天內維持大便正常、通暢。

i：

1、保持心情愉快，避免緊張情緒對疾病的影響，健康飲食。

2、遵醫囑給藥 16/5 p2：出血

r/t: 與疾病本身有關 與腸鏡下息肉摘除有關

o:患者能在3小時內停止出血。

i：

1、若出血過多，應開放靜脈通道，輸血輸液，心電監護。

2、觀察病人有無腹痛腹脹情況。

3、遵醫囑使用止血劑。

4、避免用力排便，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時彙報

16/5 p3: 潛在併發症：感染

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關

o:患者在住院期間不發生感染

i：

1、保持肛周清潔。

2、遵醫囑給予抗生素。

18/5 p4：皮膚黏膜受損

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關

o: 保持病人皮膚的完整性。

i：保持肛周清潔

七、健康宣教

（一）養成良好的生活習慣，戒煙限酒：吸煙，世界衞生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年之後，世界上的癌症將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質。

（二）飲食注意：不要過多地吃鹹而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含鹼量高的鹼性食品，保持良好的精神狀態。

（三）保持良好心態：有良好的心態應對壓力，勞逸結合，不要過度疲勞。可見壓力是重要的癌症誘因，中醫認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內分泌失調，體內代謝紊亂，導致體內酸性物質的沉積；壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內陷等。

（四）堅持體育鍛煉：加強體育鍛煉，增強體質，多在陽光下運動，多出汗可將體內酸性物質隨汗液排出體外，避免形成酸性體質。

（五）生活要有規律：生活要規律，生活習慣不規律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無規律，都會加重體質酸化，容易患腸息肉。應當養成良好的生活習慣，從而保持弱鹼性體質，使細胞增生，突變疾病遠離自己。

（六）飲食衞生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，農作物，家禽魚蛋，發黴的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。

體會：兩個星期的見習時間雖短，但感觸頗深。剛進入肛腸外科得第一天，一切看來都是那麼的新鮮，對一切充滿了好奇與期待。餘老師對我們非常耐心、細心、熱心。剛開始的幾天對醫院環境感到陌生，當老師問起臨牀上一些基礎操作時，自己大腦確是一片空白，總是漂浮着模稜兩可的答案。但老師對我們很好，凡是操作上遇到的困惑，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對”，輸血的“三查八對”，灌腸液的温度，如何正確快速的排氣等等。兩個星期我學到了很多，一個科室就像是一個小型社會，護患關係十分重要。“微笑服務”對我們護士這個行業十分重要，科室內的許多患者對我們很好，特別是10牀的爺爺，他給了我們很大的鼓舞，“沒事，你們打吧，總得有個熟悉的過程。”也有些患者對我們見習生的不理解，但我相信自己可以用微笑打動他們，以“愛心、細心、耐心”為基準，努力做到“多問，多學、多做。”用熟練的操作去征服他們。

兩個星期見習就快結束了，苦卻快樂着，學到很多，剛熟悉就要離開了。感謝餘老師對我們的教導，也感謝科室裏其它老師對我們的教導。你們的辛勞，我們看在眼裏，你們是我們的榜樣，我知道自己存在着很多不足，但我會努力的，牢記護士的職責，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼！

個案護理 個案護理論文題目 篇二

骨2科規培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鍾，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛。可站立可行走，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，後感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：t：36.4，p：94次/分，bp：160/98mmhg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術後提出護理診斷及相關因素、護理措施。

術後護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術後的相關知識有關 2.疼痛：與手術有關

3.有感染的危險：與營養不良、切口感染等有關

4.潛在併發症：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態改變、年齡、長時間卧牀有關。術後護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的瞭解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發生、發展及愈後。⑶與病人一起討論治療方案及預期目標。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術後切口疼痛一般在麻醉作用消失後，疼痛逐漸加劇，術後24h最為劇烈，以手術當晚為甚。手術次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據病人耐受情況可以當天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮痛劑。⑵轉移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學會評估疼痛的方法，可自行訴説疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術前皮膚準備，術前用抗菌素，術中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術後加強基礎護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發生。⑵保持室內空氣清新，定時通風。

⑶改善患者營養狀況，提高機體免疫力。⑷按醫囑規範用藥。

4.潛在併發症：深靜脈血栓形成

⑴術後及時指導患者患者進行踝關節屈伸運動、踝關節旋轉、股四頭收縮運動，預防深靜脈血栓形成。

⑵術後遵醫囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大於1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下牀活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關節周圍組織鬆弛，為手術創造條件。牽引時，應注意使軀幹、骨盆、患肢處於同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應注意保暖，防止濕冷。

2.告訴病人在牀上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關節支撐，健側下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便於卧牀排尿、排便。

3.向病人及家屬強調患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內固定術後或全髖關節置換術後需防止患肢內收、外旋，否則，可使釘子脱出或髖關節脱位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內收，術後2周內禁止側卧向患側翻身。

4.卧牀治療時間較長，應保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復。

5.出院指導

由於髖關節置換術後需防止脱位、感染、假體鬆動、下陷等併發症，為確保療效，延長人工關節使用年限，特作如下指導。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質疏鬆，促進骨折癒合。

⑶繼續功能鍛鍊，避免增加關節負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預防關節感染，局部出現紅、腫、痛及不適，應及時複診；在做其他手術前均應告訴醫生曾接受了關節置換術，以便預防用抗生素。平時注意增強體質，防止感冒。預防關、扁桃體炎。

⑹基於人工關節經過長時間磨損會鬆動，必須遵醫囑定期複診，完全康復後，每年複診1次。

個案護理 個案護理論文題目 篇三

2009屆中澳護理專業護理個案

結腸息肉病人的護理

張怡 金華職業技術學院 護理099 指導老師 餘銀妹（金華市中心醫院肛腸科）

引言：“愛在左，情在右，走在生命的兩旁，隨時播種隨時開花，使一路上穿枝拂葉的人，即使走過荊棘，有淚可落，卻不是悲涼。”冰心的話是對我們護理工作的最好詮釋，對待病人我們要做到“細心、耐心、愛心。”在病人患病時減輕他們疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）現病史：患者1月餘前無明顯誘因下出現排便帶血，色暗紅至鮮紅不等，量較少。大便1-2天1次，成形，無明顯膿血便，粘液便，排便時無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發熱，無噁心嘔吐。因症狀無好轉，於2周前來我院就診行降結腸鏡檢查示“結腸多發息肉”，當時患者未行息肉摘除，今患者再次來我院門診行降結腸下息肉摘除，分別摘除距肛緣分別60cm、65cm、16cm、14cm處結腸息肉。現在為進一步觀察治療需要，門診以“結腸多發息肉”收住入院。

近期來，患者精神、食慾、睡眠等一般情況尚可；大便同上，小便無殊；體重無明顯異常改變。

（二）既往史：既往體健，否認“肝炎、肺結核”等傳染病史，否認“高血壓，糖尿病、心臟病、腦血管病、肺病、腎病”等病史

（三）用藥史：否認藥物、食物過敏史，否認輸血史，否認外傷及手術史，預防接種史不規則，否認長期用藥史

（四）過敏史：無過敏史

（五）個人史：出生於1956年4月28日，學歷文盲，職業農民，否認外地久居史，否認疫水源接觸史，否認煙酒嗜好，否認粉塵，放射及有毒物質接觸史，否認性病及治療史。

（六）婚育史：25歲結婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均體健。二系三代內否認有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認類似病史。

二、護理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmhg 體温36.8度 全身淺表淋巴結未見明顯腫大，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式症陰性，未及明顯包塊。腸鳴音正常，移動性濁音（-），雙腎區無叩痛。

三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎症性息肉及息肉病等。以下情況易發生腸息肉：1．色素沉着息肉綜合徵以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬於錯構瘤一類。多發性息肉可出現在全部消化道，以小腸為最多見。在口脣及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，為黑斑，也可為棕黃色斑。此病由於範圍廣泛，無法手術根治，當併發腸道大出血或腸套疊時，可作部分腸切除術。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關，5號染色體長臂上的apc基因突變。其特點是嬰幼兒期並無息肉．常開始出現於青年時期，癌變的傾向性很大。直腸及結腸常佈滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。如直腸病變輕輕．可作全結腸切除及末端迴腸直腸吻合術；直腸內腺瘤則經直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內腺瘤以後發生癌變，故需終身隨診。如直腸的病變嚴重，應同時切除直腸，作永久性迴腸末端造口術。3．腸息肉病合併多發性骨瘤和多發性軟組織瘤也和遺傳因素有關，此病多在30-40歲出現，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同；對腸道外伴發的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息肉病者相同。

四、輔助檢查：血尿糞三大常規、凝血功能。血生化無明顯異常。2011-05-18 afp（血清），ca19-9(血清)，cea(血清)ca19-9：<2.0（iu/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。腸鏡示：結腸多發息肉（腸鏡下已摘除）。

五、治療方案：a、外科護理常規。

b、二級護理。c、半流質飲食。d、各項常規檢查。

e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid，抗感染治療。

六、護理

（一）護理診斷及相關因素：

1、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關

2、出血 與疾病本身有關 與腸鏡下息肉摘除有關

3、潛在併發症：感染

4、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關

（二）簡要護理方案

1、飲食：半流質，少渣飲食。

2、病情觀察：觀察病人的生命體徵。

3、清潔：保持肛周清潔。

4、心理護理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。(三)具體護理措施

16/5 p1:排便異常（便祕）

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關

o:患者能在2天內維持大便正常、通暢。

i：

1、保持心情愉快，避免緊張情緒對疾病的影響，健康飲食。

2、遵醫囑給藥 16/5 p2：出血

r/t: 與疾病本身有關 與腸鏡下息肉摘除有關

o:患者能在3小時內停止出血。

i：

1、若出血過多，應開放靜脈通道，輸血輸液，心電監護。

2、觀察病人有無腹痛腹脹情況。

3、遵醫囑使用止血劑。

4、避免用力排便，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時彙報

16/5 p3: 潛在併發症：感染

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關

o:患者在住院期間不發生感染

i：

1、保持肛周清潔。

2、遵醫囑給予抗生素。

18/5 p4：皮膚黏膜受損

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關

o: 保持病人皮膚的完整性。

i：保持肛周清潔

七、健康宣教

（一）養成良好的生活習慣，戒煙限酒：吸煙，世界衞生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年之後，世界上的癌症將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質。

（二）飲食注意：不要過多地吃鹹而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含鹼量高的鹼性食品，保持良好的精神狀態。

（三）保持良好心態：有良好的心態應對壓力，勞逸結合，不要過度疲勞。可見壓力是重要的癌症誘因，中醫認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內分泌失調，體內代謝紊亂，導致體內酸性物質的沉積；壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內陷等。

（四）堅持體育鍛煉：加強體育鍛煉，增強體質，多在陽光下運動，多出汗可將體內酸性物質隨汗液排出體外，避免形成酸性體質。

（五）生活要有規律：生活要規律，生活習慣不規律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無規律，都會加重體質酸化，容易患腸息肉。應當養成良好的生活習慣，從而保持弱鹼性體質，使細胞增生，突變疾病遠離自己。

（六）飲食衞生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，農作物，家禽魚蛋，發黴的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。

體會：兩個星期的見習時間雖短，但感觸頗深。剛進入肛腸外科得第一天，一切看來都是那麼的新鮮，對一切充滿了好奇與期待。餘老師對我們非常耐心、細心、熱心。剛開始的幾天對醫院環境感到陌生，當老師問起臨牀上一些基礎操作時，自己大腦確是一片空白，總是漂浮着模稜兩可的答案。但老師對我們很好，凡是操作上遇到的困惑，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對”，輸血的“三查八對”，灌腸液的温度，如何正確快速的排氣等等。兩個星期我學到了很多，一個科室就像是一個小型社會，護患關係十分重要。“微笑服務”對我們護士這個行業十分重要，科室內的許多患者對我們很好，特別是10牀的爺爺，他給了我們很大的鼓舞，“沒事，你們打吧，總得有個熟悉的過程。”也有些患者對我們見習生的不理解，但我相信自己可以用微笑打動他們，以“愛心、細心、耐心”為基準，努力做到“多問，多學、多做。”用熟練的操作去征服他們。

兩個星期見習就快結束了，苦卻快樂着，學到很多，剛熟悉就要離開了。感謝餘老師對我們的教導，也感謝科室裏其它老師對我們的教導。你們的辛勞，我們看在眼裏，你們是我們的榜樣，我知道自己存在着很多不足，但我會努力的，牢記護士的職責，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼！

個案護理論文 個案護理報告護理體會 篇四

個案護理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反覆作用於肝臟，而造成的慢性進行性瀰漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的症狀和體徵。上消化道出血為本病最常見的併發症。由於食管-胃底靜脈曲張破裂致數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20%，臨牀表現為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，於1年前出現乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症狀，到中心醫院就醫診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。於2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白，乏力，腹部膨隆，入院後血常規檢查：血紅蛋白78.3g/l，診斷：失代償期肝硬化並上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細胞，呋塞米，人血白蛋白等治療並予加強健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，複查血常規檢查血紅蛋白104.8g/l。於2012年5月12日帶藥出院。

2護理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關因素和出血的量。由於肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關聯，在評估上需綜合考慮，主要內容有患者飲食習慣及有無嘔血排黑便，並觀察患者意識有無改變，眼底及甲牀等貧血情況，尿量是否減少等；瞭解腎功能情況和血生化、血常規結果及患者心理狀態。

2出血期飲食護理絕對卧牀休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時暫禁食，觀察24h,出血停止後可進温涼飲食，限制蛋白攝入，視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進食時應細嚼慢嚥，嚥下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血。蛋白質是肝細胞修復和維持血漿正常水平的重要物質基礎，應保證其攝入量。蛋白質來源以豆製品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監測血氨水平，血氨升高時應限制蛋白質的攝入，選擇植物蛋白，例如豆製品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規律，少量多餐，進食易消化、高營養、高維生素食物，禁食辛辣、油炸、粗糙、堅硬等刺激性食物。3病情觀察及對症處理 嚴密觀察病情，預見出血傾向，若發現患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應考慮

有出血現象。應備好搶救物品，積極採取相應急救措施。4用藥觀察與護理遵醫囑給予止血藥奧曲肽、垂體後葉素，建立兩路靜脈通道，輸足液體量及新鮮血，以維持機體有效循環血量，合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重，實踐證明：一些解熱鎮痛藥如消炎痛、保泰鬆可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血，一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此，肝硬化患者服藥時必須在醫生指導下服用。

5心理護理保持情緒穩定，肝硬化患者由於病情遷延不愈，經濟受損，社會價值低，易產生焦慮、抑鬱、悲觀厭世的情緒，而這些負面情緒對機體免疫功能有抑制作用，對患者身心極為不利，這時，護士要通過各種形式瞭解患者的心理狀態，要給予關心和體貼，疏導他們消除緊張情緒，幫助其分析發病的原因，使其認識到自己個性存在的缺陷，並協同患者消除不利因素的影響，減少焦慮和煩惱，使情緒保持樂觀，增強戰勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導病人及家屬識別黑便的方法，指導病人識別與自身有關的誘發因素，如勞累、長期緊張、生活不規律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進餐時細嚼慢嚥，嚥下的食團小且光滑。指導病人按醫囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負擔。有解黑便上腹劇痛隨即急診。

個案護理 個案護理論文題目 篇五

一例多發傷病人術後護理個案

羅

【摘要】：於2016年1月31日收治一例車禍多發傷術後患者，患者在eicu救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、採用高級生命支持、營養支持等途徑，對患者行特級護理，目的在於解決患者術後所出現的各類問題，促進病人更好地康復。現將護理期間，針對病人出現的護理問題及採取措施總結並加以整理後寫成個案。個案借鑑了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由於作者水平有限，文中不足之處望指出並加以補充。

【關鍵詞】：多發傷、整體護理、高級生命支持、營養支持、特級護理。

【病例選擇依據】：多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。多發傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快。病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發傷，入院後行急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘻、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。

【目的與意義】：目的：總結多發傷術後通常出現的問題和採取的措施護理措施，以便今後改正和運用，同時也達到整體性認知多發傷護理程序。意義；有利於自身素質提升，有利於多發傷術後護理能力的提升，有利於看到不足並改正，發現問題並創新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血並異物存留1+h”於2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血並異物殘留1+h。

臨牀表現：腹痛、出血。

實驗室檢查：neut% 84.10,lymph% 7.60,ph 7.30,pco2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長於原籍無外地、疫區長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業粉塵，無性病及冶遊史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：t36.5℃，p90次/分，r20次/分bp134/88mmhg,發育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口脣紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯乾濕性囉音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm鋭器傷並異物殘留，於左腹部季肋區偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衞腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷並異物存留：腹腔內臟損傷？

1.1診療經過：患者入院後即開通綠色通道，並急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘻、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術後因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我eicu。

1.2目前診斷：腹部貫通傷並異物存留，胸腹聯合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷並腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重症監護護理，持續呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監測生命體徵變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養支持治療。2.5適當鎮靜、鎮痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但後期是否有遲發性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。

3.4有感染的危險 與術後留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期卧牀，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口範圍大有關。3.7潛在併發症 術後臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸。4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師並協助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體徵平穩。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時採集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監護，嚴密監測各項生命體徵及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體徵平穩，無脱水徵象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫囑予以患者止痛藥持續泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術後留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染徵象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前後洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期卧牀，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式牀墊，協助患者每兩小時翻身一次，並在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔乾爽。4.5.3提供舒適的休息環境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據患者病情營養增加營養，增強抵抗力，促進傷口癒合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

4.7潛在併發症 術後臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發生術後臟器再出血或發現並及時得到處理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體徵及面色、神志，末梢循環狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續引流出。4.7.4預防便祕，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發生術後臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發現處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利於降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監測血壓，脈搏，有利於早期發現活動性出血、休克徵兆並及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發傷患者術後往往出現諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利於患者術後康復。

5.6 除以上專科護理措施之外，由於病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衞生護理，頭髮及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環境，都可以增加患者舒適感，有利於疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編。急危重症護理學[m].北京：人民衞生出版社，2012.6.76-78.[2]american college of ed trauma life support,student course manual.7th o: american college of surgeons,2008 [3]楊豔傑主編。護理心理學[m].北京：人民衞生出版社，2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編。外科護理學[m].北京：人民衞生出版社，2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編。基礎護理學[m].北京：人民衞生出版社，2013.3.142-182

個案護理 個案護理論文題目 篇六

題目一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風濕科

所在醫院重慶市中醫院

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目錄

封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1）目錄„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）

一、臨牀資料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）

二、護理問題„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）

三、護理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）

四、護理評價„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）

五、體會„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）

六、參考文獻„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11）一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據系統性紅斑狼瘡的臨牀特點，對一例合併腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護理，心理護理，功能鍛鍊，健康教育，飲食護理及預防感染等方面進行全面的護理，使患者在住院期間病情明顯好轉，從而總結系統性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。[關鍵詞] 系統性紅斑狼瘡；腦梗死；個案護理

[前言] 系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,sle)是一種

累及多系統、多臟器的自身免疫性疾病，其與遺傳、內分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關，呈緩解與復發相交替的現象。臨牀上許多患者多次復發入院，使病情逐漸加重，降低了生活質量，縮短了生存時間，sle發生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現象10餘年，左側肢體無力5小時”於2015年08月12日15時15分收入省中醫大學城醫院風濕科，西醫診斷：1系統性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合徵，中醫診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內阻）2中風-中經絡（氣血虧虛，痰瘀內阻）入院症見：神志清楚，精神疲憊，左側肢體無力，口乾，近期脱髮，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現象10年，確診系統性紅斑狼瘡3年，院外門診正規治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12gpl/ml）考慮sle繼發抗心磷脂綜合徵，繼續予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫囑用藥，於8月12日清晨醒後發現左側肢體無力，不能活動，入我院急診，mri結果示右側額頂、左側半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側頸內動脈虹吸部變細、右側大腦中動脈閉塞，結合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經外科會診後考慮狼瘡腦病可能，入住風濕病科。入院時生命體徵正常，神志清楚，左側肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，wbc：9.93×109 /l，hb:79g/l,hct:23.6%,plt:79×109 /l,心酶：ldh:335uu/l,ast:45u/l,生化：k+3.26mmol/l,cr：112umol/l,風濕三項：hscrp:6.8mg/l,免疫6項：c3:0.73g/l,esr：21mm/h。心臟彩超示風濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓，患者入院後第三天出現高熱，後病情進一步加重出現呼吸衰竭，轉入icu治療3日後轉回風濕科，8月20日無明顯誘因患者出現房顫，給予抗心律失常，營養心肌後好轉，患者住院期間給予甲強龍衝擊療法，護胃，營養神經，補鈣及康復理療治療21天后，病情好轉出院。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關。

2.3體温過高：與感染有關

2.4焦慮：與病程長，疾病反覆發作有關。2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行牀邊24小時專人護理，病室清潔、整齊。患者外出時應採用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現紅斑者應用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化粧品、染髮劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓，每兩小時翻身一次，每日用温開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便後及時清洗保持會陰部的清潔、乾燥及時更換牀單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者發熱後，及時更換汗濕衣物，予患者行牀上擦浴時避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧採用雙腔鼻導管吸氧，嚴格執行操作規程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每週更換，防止交叉感染。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態等情況有無改善。根據醫囑予抽取血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫生，予調整給氧流量。3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衞生，以免引發口腔感染。操作前應與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及脣舌的濕潤，口脣乾裂者，用石蠟油或潤脣膏潤脣。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變。準確記錄24小時出入量。注意觀察患者血液常規、尿常規、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質和酸鹼平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體温升高，而體温升高常與疾病加重密切相關，當患者高熱時，應給予物理或藥物降温，並密切觀察患者精神狀態。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時應嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等症狀，還應及時觀察口腔粘膜情況，發現有無真菌感染，在激素減量過程中應注意患者的神志、生命體徵、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉。ctx衝擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時應多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛鍊

急性期預防關節彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側肢體關節功能位指導並協助患者進行肩、肘、腕、膝、躁關節等的屈、伸、外展、外旋、環繞活動，每天進行2~3次，每次4一5分鐘，不可用力太大，防扭傷骨折，恢復期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離牀扶行等循序漸進持之以恆。3.4飲食指導

神志清楚時及出院後都應進低鹽、低脂、易消化的飲食，控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質攝入，如牛奶、瘦肉等優質蛋白，多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導

護士應及時告知患者嚴格按醫囑服用藥物，不可擅自停藥或增加藥量，加強用藥後的觀察，若出現不良反應及時報告醫生。3.6情志護理

應加強與病人的溝通交流，瞭解其心理狀態，從不同的角度關心體貼病人，建立信任感，解釋疾病相關知識，消除病人和家屬對sle的不正確認識和誤解，引導病人以積極穩定的心態對待和克服各種不適。並與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關愛，增加患者戰勝精神動力。3.7健康指導

sle患者出院後常因自我護理不當導致復發，有時甚至出現危及生命的情況，如突然停藥所致的撤藥危象，因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應叮囑患者出院後必須做到：定時定量服藥，不得隨意停藥或減少激素用量；注意休息，避免勞累；注意保暖，防止感冒；户外活動時要注意遮陽，避免陽光直接照射；目前已公認性激素在sle的發病過程中起重要的作用，因而，對育齡活動期患者應採取避孕措施，原則上儘量選擇工具避孕，避免藥物避孕。堅持定期複查，告知門診隨訪的重要性等，這樣才能保持病情平穩，預防復發，提高生活質量。4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉，左側肢體肌力自覺好轉，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細滑。t37℃

p 70次/分 r 21次/分 bp 104/68mmg（1）指導患者家屬牀邊鬆動患側肢體大關節，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫囑予功能電及中藥離子導入刺激神經肌肉羣。

（3）今日加強龍衝擊療法，嚴格遵醫囑時間執行，並控制滴速。2015-8-16 15：00 t 37.5℃

p120次/分

r 25次/分

spo2 90% 患者神志清楚，精神差，左側肢體肌力同前，患者出現胸悶，氣促，心悸，血氣分析示：be-10.3mmol/l，po2tc56.3mmhg，pco2tc16.1mmhg，phtc7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動轉icu繼續治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉，由icu轉回我科繼續治療，t 36.8℃ p 110次/分

r 20次/分

bp120/75mmhg spo2100% 患者神志清楚，精神差，左側肢體乏力，左手手指可活動，咳嗽，咳泡沫痰。左側肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖，持續低流量吸氧，絕對卧牀休息，使用牀檔，預防墜牀。（2）指導患者家屬活動患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側肢體乏力同前，心電監護示房顫，t 37℃心率150次/分，bp117/71mmhg r 21次/分，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對症治療，並給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者卧牀休息，每兩小時翻身拍背，仍堅持功能鍛鍊。（2）詳細記錄出入量。（3）做好會陰及口腔護理。（4）嚴格遵醫囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉，左上肢肌力明顯好轉，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉，偶有胸悶，可平躺，t 36℃

p 77次/分

r 20次/分

bp118/72mmhg spo2 99%(1)指導患者飯後半小時温服中藥。

(2)少量多餐，進食清淡營養的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導患者循序漸進進行功能鍛鍊，仍遵醫囑予電針，功能電等刺激肌肉神經。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細，生命體徵正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級(1)指導患者每日早晚吸氧2小時，卧牀休息。(2)指導按時服用口服藥。

(3)指導補充營養，多進食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體徵正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細。(1)指導患者堅持功能鍛鍊。

(2)加強心理護理，鼓勵患者，加強患者戰勝疾病的信心。

轉歸：患者於9月1日病情好轉出院，予出院指導，囑患者院外繼續康復治療，定期複診，遵醫囑服藥。5 體會

sle是一種常見的結締組織病，病程遷延 ,病情反覆發作 ,須長期服用糖皮質激素和改變病情抗風濕藥。由於患者多為育齡婦女，患病時間長，病情易反覆，加之疾病引起的脱髮、面部紅斑等症狀，情緒波動大，故應針對其心理狀況及症狀和體徵進行評估；急性期患者對本病認識不足，產生情緒低落、焦慮、恐懼、憂鬱、絕望等心理反應，故應做好心理護理及用藥、飲食護理。sle患者常用腎上腺糖皮質激素和改變病情抗風濕藥，會使機體免疫力低下，容易引起肺部感染甚至合併多器官損害後導致死亡。因此，應做好重症患者的護理，備好搶救物品及藥品；還應加強感染的預防措施。通過對sle患者進行系統治療和護理，減少了患者的痛苦及併發症的發生，可促進疾病的好轉及康復，降低病死率和致殘率，提高患者的生活質量。參考文獻

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