護理不良事件案例討論

【案例介紹】

一、案例名稱：未認真核對患者身份致錯誤輸注液體（身份識別錯誤事件案例分析與預防）

二、事件經過：

患者羅玉英，年齡17歲，因“咳嗽、腹痛1+月”，診斷為“肺部感染”入院，遵醫囑給予二級護理，入院第四天，患者仍有咳嗽，呈陣發性串咳，CT提示感染嚴重，給予診斷性抗結核治療和繼續抗感染等雙抗治療，遵醫囑給予呼吸道隔離，因為沒有單獨房間執行隔離，需要進行牀位調節，把原35牀羅玉梅轉入其他病房50牀後，將羅玉英轉入35牀進行單獨隔離。羅玉梅的Q8h輸液標籤未更改牀號，晚上23：30左右，夜間護理人員輸液前未認真核對患者身份，將轉牀至50牀（原35牀）的羅玉梅的Q8h液體輸給了現35牀羅玉英，病人家屬發現液體輸錯並隨後拍照，液體總量80毫升已輸入約30毫升，護理人員立即給患者停止輸液，通知當班醫生和科室護士長、科室主任，護士長和副主任到達病房解釋並誠懇道歉，告知家屬有疑問可以封存液體，但家屬不同意封存液體，立即電話上報護理部和醫務部。

【討論話題】

一、 事件分類

可預防性臨牀護理不良事件

二、 事件分析

（一）護士篇（護士作答）

（1）請分析本案例發生的原因是什麼？

答：1.醫院對護士欠缺護理不良事件警示教育；

2. 制度執行力欠缺：查對、身份識別、給藥制度不完善，並在臨牀中落實不到位；

3. 未及時更換輸液標籤上的牀號，並未對夜間護理人員對接清楚。

4.

（2）發生此類事件作為當事人怎樣規範處置？

答：1.預防:嚴格執行核心制度、病人安全等管理制度、嚴格遵守護理操作規範；

2.發生不良事件：一是立即終止違規護理行為，初步判斷患者傷害情況，立即彙報醫生。二是立即測量生命體徵、意識妥善保存造成傷害的藥品，協助醫生檢查患者，根據醫觀察處理，平估患者傷害結果。

3.報告:立即彙報醫生。彙報護士長、科護士長或值班護士長。根據需要調配支援人力。報告護理部。屬不良事件報告醫務處。

（3）作為一名臨牀護理工作者，該如何預防引發不良事件的發生？

答：1.在工作中嚴格執行核對流程。核對藥物時一人念一人重複劑量，主要核對藥物名稱、劑量、質量及有效期。

2.加強自我學習，特別是業務知識學習，讓自己能更好地完成工作。並學習相關護理法規，加強職業道德培養，學習醫療事故處理條例，瞭解患者的權利，自己的權利，有據可依，有法可循。

3.加強護理工作的自查，在工作中一旦發生差錯或事故，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，共同討論以引起重視，以防類似差錯事故的發生。

4.提高承受各種壓力的能力，平和心境。護士面對的是患者，對一些來自患者的不快和不滿，應積極對待。

三、預防措施（所有人員）

重點加強哪些環節的監控？

（1）怎樣杜絕換牀不到位，做好換牀的規範流程？

答:1.醫院重視換牀規範流程管理方面：針對護理管理層，醫院組織外出學習，繼續強化換牀規範流程管理，加強警示教育，提高科室管理層執行力。

2.加強對護士管理：一是組織學習並考核換牀規範流程、查對制度、用藥錯誤應急預案；二是嚴格根據查對制度，正確核對病人用藥、病人姓名；三是定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止錯誤發生。

3.醫院進行規範化的崗前培訓並不斷強化教育。

（2）如發生類似事件怎樣做好液體的封存管理及流程？

答：在病區上級醫生、護士長、醫務科人員及患者和家屬共同在場的情況下，進行封存。