醫療服務協議書(精選多篇)

第一篇：醫療服務協議書

甲方：沅陵縣農村合作醫療管理辦公室

乙方：

為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衞生事業全面協調發展，按照衞生部頒發的《關於加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。

第二條 甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便羣眾就醫報帳。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。

第二章 甲方權力和義務

第五條 甲方具有以下權力權力和義務：

1．監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。

2. 為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導（乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費）。

3. 為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。

4. 為乙方及時傳達相關政策和提供政策諮詢。

5. 對乙方不按相關政策執行的行為進行查處,一年內警告三次或以上不改者,或連續兩年評審不合格者,甲方有權暫停或申請取消乙方定點醫療機構資格。

第三章 乙方權力和義務

第六條 乙方具有以下權力和義務：

1. 乙方要完善新型農村合作醫療組織機構,健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全並收集整理歸檔。

2. 乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規範不能太小)；設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況；設置投訴箱方便羣眾投訴。

3. 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或户口簿，嚴防頂替假冒。

4. 乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規範檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛牀現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假髮票。

5. 乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衞生廳頒佈的《病歷書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。

6. 乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。

7. 乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率

（1） 嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。

（2） 嚴格控制次均住院天數 按附表進行。

（3） 嚴格控制次均住院費用 按附表進行。

（4） 嚴格控制次均牀日費用 按附表進行。

（5） 嚴格控制住院率（按住院率控制方案進行）。

（6） 提高可報比例，省市縣鄉不能低於80%、85%、90%、97%。

（7） 提高補償率 鄉中心衞生院不能低於70.5%，建制鄉衞生院不能低於68%，非建制鄉衞生院不能低於67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低於56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低於55%，縣婦保院不能低於53%。

8. 嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。

9. 農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上,讓補償對象明確補償金額，並及時補償、嚴禁多報少補現象發生。

10. 乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償後的醫療證複印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。

11. 乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。

12. 乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。

13. 衞生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。

14. 衞生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。

15．各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。

16． 乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。

17. 各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習並落實。

18. 乙方對甲方處理有權進行申訴。

第四章 違約責任

第七條 為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣南方醫院為1萬元，縣婦幼保健院、、康復醫院為8千元，全縣中心衞生院、博愛醫院為7千元，建制鄉衞生院6千元，非建制衞生院為5千元，定點門診為3千元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩餘部衝抵下年違約金並補足規定總額。

第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度；沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金20元。

第九條 乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌；沒有設立宣傳欄和公示欄；沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項扣違約金20元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金100元。

第十條 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或户口簿，發現一次扣違約金50元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金500元並追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。

第十一條 乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規範檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人並扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金100元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償並扣相應數額的違約金。開假髮票套取農村合作醫療基金的發現後按發票數額的3-5倍扣違約金。掛牀發現一例不報銷並扣違約金500元（如果醫院沒有正當理由必須給病人補償）。

第十二條 乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金10元；收治住院的不嚴格按湖南省衞生廳頒佈的《病歷書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金10元（每份扣完60元為止），現場檢查沒有病歷的每份扣60元。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發現一次扣違約金100元。

第十三條 乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金20元。

第十四條 不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金50元。

第十五條 縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金500元（此大項按月計算年終決算）。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金50元。

第十七條 不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金200元。

第十八條 不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。

第十九條 不嚴格控制平均住院牀日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。

第二十條 不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。

第二十一條 不及時補償的發現一次扣違約金50元；出現多報少補現象，發現後按資金差額的3-5倍數額扣違約金（縣外代辦業務參照執行），補償資料不齊的每缺一項扣違約金20元。

第二十二條 乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金100元，誇月衝紅髮現1例扣違約金200元。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金10元。

第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金100元，不參加一次扣500元。

第二十五條 乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金100元,有意篡改信息發現一次扣違約金200元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衞生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金1000-5000元。

第二十六條 定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金500元，並督促制定。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金後15日內申請行政複議或直接向人民法院起訴。

第二十八條 本協議有效期自xx年 1月1日至xx年12月31日止（壹年）。

甲方（法人代表簽字） 乙方（法人代表簽字）

甲方單位（印） 乙方單位（印）

年 月 日

第二篇：醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方：乙方： 經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。

一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。

二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知後，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。

三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。並按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。

四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費後看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯繫人的意見先搶救後交費。

五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成後10日內結清相關費用。

六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。

七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數。

八、 本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商解決。

九、 本協議自雙方簽字蓋章(內容來源好 範文網)之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。

甲方單位：（蓋章）乙方單位：（蓋章）

甲方代表：

乙方代表：（簽字）

二〇一四年月（簽字）日

第三篇：種植醫療服務協議書

醫療服務協議書

甲方：東森牙病防治所

代表人：謝感東身份證：452723195502014014乙方：身份證：

甲乙雙方根據自願協商的原則，對口腔醫療項目及其費用等事項達成一致意見。為避免對諸事項認識產生誤解，特制定如下書面協議，供雙方共同遵守：

一， 甲方為乙方提供以下醫療服務項目：

? 以上諸項合計人民幣___________ 元。

二， 乙方將上款交清後，甲方開始為乙方提供上述醫療項目

服務。

三， 如種植失敗，甲方免費為乙方再次種植，確不適宜再次

種植的，甲方退還原收的種植費用。

四， 本協議經雙方簽字後生效。

甲方簽字：乙方簽字

日期：日期：

第四篇：工傷保險醫療服務協議書

工傷保險

醫療服務協議書

甲方：

乙方：

為保障工傷職工得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，根據國務院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫療機構。本着平等、自願、相互支持的原則， 經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議：

一、甲乙雙方應遵守國家法律、法規及我縣工傷保險的相關政策。

二、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

三、甲方應及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規程的變化情況，並在媒體公佈乙方為工傷保險定點醫療服務機構。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的工傷保險定點醫療機構標牌。設置“工傷保險醫療政策宣傳欄”和“工傷保險醫療投訴箱”，接受社會監督。工傷職工投訴乙方工作人員態度惡劣、違反醫療規定的，甲乙雙方應協同查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

四、乙方必須有一名院級領導負責工傷保險醫療工作，並配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫療服務工作，乙 1

方有責任為甲方提供工傷保險醫療有關的材料和數據；甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問病情及有關當事人等，乙方應予以合作。

五、乙方應對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等。患者診治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫療資料的真實性。

六、乙方應為工傷職工建立就醫檔案或微機文檔。內容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯繫電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、牀號等信息。 乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據、各項檢查結論單據及各種費用收據，乙方應加蓋“工傷醫療”專用章。

七、乙方醫師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預計醫療期間（包括住院治療及出院休養），醫師簽名，醫務科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結論，按相關規定執行。

八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務標準（以下

簡稱三大目錄）及費用結算規定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

對工傷保險藥品目錄中存在限制適應症的藥品，乙方醫師應根據病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情説明；未提供限制適應症説明等發生的相應費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應責任。

工傷職工治療非工傷引發的疾病，按基本醫療保險規定執行。

九、乙方醫師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄範圍的項目，應提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫療審批表》，醫師寫明傷情、理由、預期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批准後方可使用。

危重搶救可先予施治，但乙方醫師應在事後立即通知職工及其單位並補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

未按上述規定提前或補辦特殊審批發生的相關費用，工傷保險基金不予支付，由相關責任人承擔。

十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫實行雙聯處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低於95%。

十一、乙方應嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛牀。對於已符合出院指徵而未及時安排工傷職工出院的，其掛牀期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應自通知其持有之日起停止按工傷醫療記賬，改按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、不合理收費、弄虛作假或醫護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構責任的解除服務協議；並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

十三、本協議執行過程中如發生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政複議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向有關部門申請行政複議或向仲裁機構申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

十四、協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議；協議執行期間，乙方的註冊資

金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方；任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，並報人社行政部門備案。

十五、協議雙方要嚴格履行協議規定的職責。協議執行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫療行為的監督，建立日常審核、重點監控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規行為發生。制定對協議醫療機構的考核辦法，鼓勵醫療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫療服務。十六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

十七、本協議有效期自年月日起至年月日止（3年）。

甲方：沂源縣社會勞動保險事業處

法定代表人：（簽名）

乙方：

法定代表人：（簽名）

年月日

第五篇：醫療服務協議書-衞生室

永濟社區愛心家庭養老院

醫療服務協議書

甲方：永濟社區愛心家庭養老院

乙方：

為了協助居家養老服務中心做好家庭養老院工作，更好地為孤獨老人服務，現就服務內容及服務事項達成協議如下：

1、乙方為甲方服務對象免費集中進行常規體檢，每季1次。地點由甲方負責安排，人員由甲方負責召集。

2、乙方為甲方服務對象常年提供上門醫療服務及急診服務。

3、乙方為甲方服務對象做好健康檔案記錄工作，甲方做好健康檔案的收集整理工作。

此協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

甲方：乙方：

年月日