護理安全管理工作計劃多篇

護理安全管理工作計劃篇1

一、質控原則

實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續改進。

二、工作目標

1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%

3、護理人員參加繼續教育合格率≥95%

4、優質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔離合格率100%

8、健康教育覆蓋率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、醫療廢物處理合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶一消毒執行率100%

12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%

13、手衞生依從性≧90%

14、核心制度執行率100%

15、病人對護理工作滿意度≥90%

16、護理差錯發生率

17、導醫導診出勤率100%

三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：

按照《二級綜合醫院護理質量評審標準》及《進一步改善醫療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。

1、加強導醫導診、分診護士服務能力的培訓，體現我院良好精神風貌。上崗着裝整潔、規範，佩戴胸卡，醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。

2、保持環境整潔，營造温馨就診環境。做好就診區域環境衞生整治，加強候診區、診室、衞生間等環境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。

3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易於辯認。

4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。

5、持續改進護理服務，落實優質護理要求。門診全覆蓋:導醫、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。

6、分診護士做好分診工作。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。

7、加強社工和志願者服務。配合醫院完善社工和志願者隊伍專業化建設。積極開展社工和志願者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋樑和紐帶作用。

8、妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關係。規範門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對於患者反應強烈的問題及時處理並反饋，對於患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。

9、加強醫院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室幾個重點部門院感管理。嚴格落實醫療核心制度及技術操作規範，預防院感及差錯事故的發生。

10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發病及嚴重影響人民羣眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。

11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防範意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發火災、地震、停水、停電和突發公共衞生事件和傳染病的暴發流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。

12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業技術水平及危急重症的搶救配合能力。

13、認真落實兩級質控職能職責。科室質控小組每週質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，並對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續改進。

14、嚴格按醫療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。

15、加強質控人員和護士長能力培養，會應用：五常法、qcc、pdca等質量管理工具，持續改進護理質量。

16、進一步落實績效考核制度。利用激勵機制充分調動每位護理人員的工作積極性。

17、科室每月召開一次護理不良事件討論分析會，根據科室存在的安全隱患及護理缺陷進行討論分析，總結經驗教訓並制定整改方案，防範護理差錯事故的發生。並及時反饋護理部每月召開的護理質量安全委員會會議及護理不良事件討論分析會會議精神，把全院護理工作中的經驗和教訓分享給大家，以起到警示作用。

護理安全管理工作計劃篇2

為強化“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，堅持以人為本，突出抓好護理服務質量，努力實現護患關係零距離，護理質量零缺陷，護理服務零投訴的目標要求，以護理質量持續改進為重點，落實pdca的質量管理方法，採取目標式、數據化管理促進醫院護理技術水平、管理水平不斷提升，特制定本年度護理質量與安全管理工作計劃。

一、完善護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、完善由主管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設7個護理質控小組，明確工作職責，落實工作內容。護理質量控制小組分為基礎護理、分級護理、護理文件書寫、急救物品、病房消毒隔離、病房管理質量、技術操作、

2、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，成立相應科室護理質控員及護理質量控制小組，明確職責並落實到位，並要求有質控記錄可查。

3、採取以科室自控為核心，院控為重點的二級質控模式，以達到護士能自覺規範執業的目的。

二、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

1、護理質量與安全管理委員會根據衞生部20xx年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，並在20xx年護理質量評價標準的基礎上，修訂並完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質量檢查表格，將檢查結果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現持續改進效果。

三、制定質控目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、急救物品完好率100%

3、常規器械消毒、滅菌合格率≥100%；

4、護理文書書寫合格率≥95％

6、病人對護理工作的滿意度≥95%

7、護理人員三基三嚴水平平均分≥85分

8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

10、年護理事故發生例數0

11、壓瘡風險評估率100%

12、非難免壓瘡發生率0

13、跌倒、墜牀風險評估率100%

14、供應室無菌物品發放合格率100%。

15、手術室術前訪視率≥70%，術後訪視率100%。

四、規範護理質量控制，做到有計劃、有分析、有總結

1、各科室制訂年度質量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。

2、制訂合理的質量控制目標，定期與隨機質量檢查相結合，質量改進效果力求數據化。

五、採取pdca的質量管理方法，實施多維度質量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規範執業情況等，檢查後現場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。

2、夜查房及節假日查房。護理部安排護士長每週輪流進行夜查房及節假日查房，重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、危重病人的護理質量與安全等。

3、月護理質量檢查。檢查內容根據年度計劃護理質量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應的科室質控員負責落實，並和護理部交流檢查情況，在護士長會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度護理質量檢查。每季度進行全面護理質量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統一安排，各科質控員負責本組護理質量督查落實，並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、護理專業小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內容及時間，平時根據科室需要及申請隨時指導。每季度並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、護理部每年至少組織1次全院病人對護理工作滿意度調查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調查、責任護士服務質量調查，針對調查中存在的問題持續改進。

7、落實護理質量持續改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結，針對全院未解決的共性問題開展品管圈活動。

8、落實及完善科室質量自控。科室成立質控小組，明確職責，充分發揮質控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，並適時反饋整改效果。科室每季度召開質量分析會議，質控人員在會上應有相應的發言，總結階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質量出謀劃策。平時護理人員在工作中發現的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。

護理安全管理工作計劃篇3

護理工作的服務最終體現於保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿於護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量安全這條主線，根據醫院及護理工作計劃，制定本計劃:

一、加強護理安全質量檢查，落實護理安全制度

1.護理安全組定期或不定期按標準檢查護理工作，每月不少於1次。

2.每月召開護理安全質量會議一次，反饋問題，討論本月發生的不良事件，制定改進措施。

3.對科室反覆出現的安全問題及隱患，護理安全小組跟蹤督查改進效果。

二、加強節日期間護理安全監控

1.繼續執行護士長夜查房和節前安全檢查和節中巡查。

2.節假日前科室進行安全質量檢查，召開護士例會及工休座談會，強調節日期間的安全及注意事項。

3.節假日期間科室合理排班，嚴禁無證人員單獨上班。

三、加強重點環節的監控工作，主要做好病人的環節監控、時間的環節監控和護理操作的環節監控

1.護理人員的環節監控：對新調入，新畢業，實習護士以及有思想情緒或家庭發生不幸的護士加強管理，做好重點交待，重點跟班，重點查房。

2.病人的環節監控：新入院、新轉入、危重、大手術後病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監控。

3.時間的環節監控：節假日、雙休日，工作繁忙、易疲勞時間，夜班交班時均要加強監督和管理，護理部組織護士長進行不定時查房。

4.護理操作的環節監控;輸液、輸血、各種過敏試驗，手術前準備等，雖然是日常工作，但應作為護理管理中監控的重點。

5.毒麻藥品及搶救藥品監控：用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態，保持搶救物品良好率達到100%。毒麻藥品使用後按要求認真填寫毒麻藥品使用登記本。

6.做好分級護理的巡視記錄。

四、加強不良事件的監控，提高護理人員不良事件的防範意識

1認真落實“非懲罰性護理不良事件上報制度，”鼓勵科室積極按時上報不良事件。

2..加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時採取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

3.做好病人的轉科交接登記。

護理安全管理工作計劃篇4

為提高我院門診護理服務質量，保障患者安全，今年將圍繞“《進一步改善醫療服務行動計劃》”實施方案、平安醫院建設兩個主題，開展今年的門診護理服務工作。為人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療護理服務。讓老百姓便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫。根據醫院護理質量管理委員會及二級綜合醫院醫療質量評審標準細則，依據護理部2016年《護理質量與護理安全管理工作計劃》，特制定門診部護理質量與護理安全管理工作計劃。

一、質控原則

實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續改進。

二、工作目標

1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%

3、護理人員參加繼續教育合格率≥95%

4、優質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔離合格率100%

8、健康教育覆蓋率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、醫療廢物處理合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶一消毒執行率100%

12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%

13、手衞生依從性≧90%

14、核心制度執行率100%

15、病人對護理工作滿意度≥90%

16、護理差錯發生率

17、導醫導診出勤率100%

三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：

按照《二級綜合醫院護理質量評審標準》及《進一步改善醫療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。

1、加強導醫導診、分診護士服務能力的培訓，體現我院良好精神風貌。上崗着裝整潔、規範，佩戴胸卡，醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。

2、保持環境整潔，營造温馨就診環境。做好就診區域環境衞生整治，加強候診區、診室、衞生間等環境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。

3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易於辯認。

4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。

5、持續改進護理服務，落實優質護理要求。門診全覆蓋:導醫、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。

6、分診護士做好分診工作。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。

7、加強社工和志願者服務。配合醫院完善社工和志願者隊伍專業化建設。積極開展社工和志願者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋樑和紐帶作用。

8、妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關係。規範門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對於患者反應強烈的問題及時處理並反饋，對於患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。

9、加強醫院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室幾個重點部門院感管理。嚴格落實醫療核心制度及技術操作規範，預防院感及差錯事故的發生。

10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發病及嚴重影響人民羣眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。

11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防範意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發火災、地震、停水、停電和突發公共衞生事件和傳染病的暴發流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。

12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業技術水平及危急重症的搶救配合能力。

13、認真落實兩級質控職能職責。科室質控小組每週質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，並對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續改進。

14、嚴格按醫療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。

15、加強質控人員和護士長能力培養，會應用：五常法、qcc、pdca等質量管理工具，持續改進護理質量。

16、進一步落實績效考核制度。利用激勵機制充分調動每位護理人員的工作積極性。

17、科室每月召開一次護理不良事件討論分析會，根據科室存在的安全隱患及護理缺陷進行討論分析，總結經驗教訓並制定整改方案，防範護理差錯事故的發生。並及時反饋護理部每月召開的護理質量安全委員會會議及護理不良事件討論分析會會議精神，把全院護理工作中的經驗和教訓分享給大家，以起到警示作用。

護理安全管理工作計劃篇5

一、加強學習，提高安全意識，嚴格依法執業

各科室定期組織護理人員進行護理安全學習，至少每月一次，並嚴格進行考核。以增強安全意識。同時加強法律法規的學習，嚴格按照規定執業，不得違反操作規程，禁止不具備護士執業資格和非在本單位註冊的人員獨立從事護理工作。

二、以患者安全未目標，嚴格執行各項護理措施。

1、建立患者身份識別制度，尤其在急診，重症精神病室，電休克治療室等重點科室，至少要有兩種（姓名，性別）識別患者身份的方法，嚴格查對，避免發生差錯事故。

2、嚴格執行特殊情況下的有效溝通，確保正確執行醫囑。尤其是在搶救病人時，對醫生下達的口頭醫囑護士必須複述一遍，雙方確定無誤後方可執行，並保留用後的空安瓶，搶救結束，要督促醫師補開醫囑，一般情況下，不得執行口頭醫囑。

3、嚴格執行手衞生規範，落實醫院感染控制的基本要求，防止交叉感染。護理人必須人人都能熟練進行洗手操作，清楚洗手的指證。

4、提高用藥安全，加強藥品管理，執行的過程中嚴格做到“三查八對”，防範差錯的發生，同時要密切觀察用藥後的效果及反應，避免配伍禁忌。

5、防範與減少患者跌倒及壓瘡事件發生，建立跌倒、壓瘡風險評估與報告制度和程序，採取有效措施。

6、主動報告醫療安全不良事件，建立護理不良事件報告制度，鼓勵主動報告，對瞞報的要嚴格進行懲處。護理部每季度組織病區護士長進行護理不良事件討論，查着原因，進行整改。各科室要針對發生的事件組織本科室護理人員進行討論分析，並將討論結果上報護理部。

7、鼓勵患者參與醫療安全，在病房內的走廊、衞生間，洗漱間，開水間等處，要有安全警示標識，同時對病人也要進行安全教育。

三、加強病房管理，防範意外事件發生

1.根據精神科護理特點，做好病人的管理，交接好病人的人數，保管好交接班鑰匙。病房內禁止吸煙，尤其是庫房，杜絕火災隱患。

2、科室內要加強危險物品的收撿，病人入院，或外出活動回來，均要嚴格檢查，防止將危險物品帶入。家屬帶來的物品食品，必須經過當班護士檢查後方可交與病人。

3、護理部不定期隨機抽查各病區護士長執行安全檢查情況（查記錄），實地抽查病人活動環境、病區內環境、病人牀單元等，發現安全隱患及時指出，並要求護理人員立即清除，不得延誤。

4、要求護理人員嚴格執行各項護理工作制度，自覺規範護理行為，護士長要把好護理人員執行制度關，經常督促檢查，保證制度執行到實際工作中，避免差錯事故發生。

5、做好“四防”工作，對有自殺、傷人、毀物、逃跑企圖意念強烈、新入院、病情危重者禁下大院。加強巡視，嚴密觀察病情變化，發現病人有自殺、自傷、傷人、毀物要及時制止，病人逃跑要沉着、冷靜地分析，採取措施及時追回病人。避免意外事件發生。

護理安全是是護理工作的重要部分，在醫療糾紛頻發的今天，我們更應該抓好護理安全，為病人服好務。

護理安全管理工作計劃篇6

護理安全是醫療安全的一個重要組成部分。為了認真落實患者安全目標，確保護理安全，避免發生醫療糾紛及差錯事故，特制定2013年護理安全工作計劃，各科室要認真執行，防範護理安全事故發生。

一、加強學習，提高安全意識，嚴格依法執業

各科室定期組織護理人員進行護理安全學習，至少每月一次，並嚴格進行考核。以增強安全意識。同時加強法律法規的學習，嚴格按照規定執業，不得違反操作規程，禁止不具備護士執業資格和非在本單位註冊的'人員獨立從事護理工作。

二、以患者十大安全未目標，嚴格執行各項護理措施。

1、建立患者身份識別制度，尤其在急診，重症精神病室，電休克治療室等重點科室，至少要有兩種（姓名，性別）識別患者身份的方法，嚴格查對，避免發生差錯事故。

2、嚴格執行特殊情況下的有效溝通，確保正確執行醫囑。尤其是在搶救病人時，對醫生下達的口頭醫囑護士必須複述一遍，雙方確定無誤後方可執行，並保留用後的空安瓶，搶救結束，要督促醫師補開醫囑，一般情況下，不得執行口頭醫囑。

3、嚴格執行手衞生規範，落實醫院感染控制的基本要求，防止交叉感染。護理人必須人人都能熟練進行洗手操作，清楚洗手的指證。

4、提高用藥安全，加強藥品管理，執行的過程中嚴格做到“三查八對”，防範差錯的發生，同時要密切觀察用藥後的效果及反應，避免配伍禁忌。

5、防範與減少患者跌倒及壓瘡事件發生，建立跌倒、壓瘡風險評估與報告制度和程序，採取有效措施。

6、主動報告醫療安全不良事件，建立護理不良事件報告制度，鼓勵主動報告，對瞞報的要嚴格進行懲處。護理部每季度組織病區護士長進行護理不良事件討論，查着原因，進行整改。各科室要針對發生的事件組織本科室護理人員進行討論分析，並將討論結果上報護理部。

7、鼓勵患者參與醫療安全，在病房內的走廊、衞生間，洗漱間，開水間等處，要有安全警示標識，同時對病人也要進行安全教育。

三、加強病房管理，防範意外事件發生

1.根據精神科護理特點，做好病人的管理，交接好病人的人數，保管好交接班鑰匙。病房內禁止吸煙，尤其是庫房，杜絕火災隱患。

2、科室內要加強危險物品的收撿，病人入院，或外出活動回來，均要嚴格檢查，防止將危險物品帶入。家屬帶來的物品食品，必須經過當班護士檢查後方可交與病人。

3、護理部不定期隨機抽查各病區護士長執行安全檢查情況（查記錄），實地抽查病人活動環境、病區內環境、病人牀單元等，發現安全隱患及時指出，並要求護理人員立即清除，不得延誤。

4、要求護理人員嚴格執行各項護理工作制度，自覺規範護理行為，護士長要把好護理人員執行制度關，經常督促檢查，保證制度執行到實際工作中，避免差錯事故發生。

5、做好“四防”工作，對有自殺、傷人、毀物、逃跑企圖意念強

烈、新入院、病情危重者禁下大院。加強巡視，嚴密觀察病情變化，發現病人有自殺、自傷、傷人、毀物要及時制止，病人逃跑要沉着、冷靜地分析，採取措施及時追回病人。避免意外事件發生。

護理安全是是護理工作的重要部分，在醫療糾紛頻發的今天，我們更應該抓好護理安全，為病人服好務。

護理安全管理工作計劃篇7

一、完善護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、完善由主管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設7個護理質控小組，明確工作職責，落實工作內容。護理質量控制小組分為基礎護理、分級護理、護理文件書寫、急救物品、病房消毒隔離、病房管理質量、技術操作、

2、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，成立相應科室護理質控員及護理質量控制小組，明確職責並落實到位，並要求有質控記錄可查。

3、採取以科室自控為核心，院控為重點的二級質控模式，以達到護士能自覺規範執業的目的。

二、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

1、護理質量與安全管理委員會根據衞生部20xx年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，並在20xx年護理質量評價標準的基礎上，修訂並完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質量檢查表格，將檢查結果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現持續改進效果。

三、制定質控目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、急救物品完好率100%

3、常規器械消毒、滅菌合格率≥100%；

4、護理文書書寫合格率≥95％

6、病人對護理工作的滿意度≥95%

7、護理人員三基三嚴水平平均分≥85分

8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

10、年護理事故發生例數0

11、壓瘡風險評估率100%

12、非難免壓瘡發生率0

13、跌倒、墜牀風險評估率100%

14、供應室無菌物品發放合格率100%。

15、手術室術前訪視率≥70%，術後訪視率100%。

四、規範護理質量控制，做到有計劃、有分析、有總結

1、各科室制訂年度質量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。

2、制訂合理的質量控制目標，定期與隨機質量檢查相結合，質量改進效果力求數據化。

五、採取pdca的質量管理方法，實施多維度質量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規範執業情況等，檢查後現場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。

2、夜查房及節假日查房。護理部安排護士長每週輪流進行夜查房及節假日查房，重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、危重病人的護理質量與安全等。

3、月護理質量檢查。檢查內容根據年度計劃護理質量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應的科室質控員負責落實，並和護理部交流檢查情況，在護士長會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度護理質量檢查。每季度進行全面護理質量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統一安排，各科質控員負責本組護理質量督查落實，並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、護理專業小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內容及時間，平時根據科室需要及申請隨時指導。每季度並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、護理部每年至少組織1次全院病人對護理工作滿意度調查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調查、責任護士服務質量調查，針對調查中存在的問題持續改進。

7、落實護理質量持續改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結，針對全院未解決的共性問題開展品管圈活動。

8、落實及完善科室質量自控。科室成立質控小組，明確職責，充分發揮質控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，並適時反饋整改效果。科室每季度召開質量分析會議，質控人員在會上應有相應的發言，總結階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質量出謀劃策。平時護理人員在工作中發現的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。