醫療機自查報告多篇

【第1篇】醫療機構自查報告範文

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，xx性質為民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮;法人代表：高凱宏;主要負責人：xx。具有xx衞生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位xx張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科;業務用房面積xx平方米。

(二)人員自查情況：我院現有主治醫師xx名，住院醫師xx名，主管藥劑師xx名，檢驗師xx名，主管護師xx名，護師xx名，技師(放射)xx名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衞生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由......等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。

(六)一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

(八)藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

【第2篇】定點醫療機構自查報告

市衞生局：

為進一步加強我區新農合定點醫療機構管理，規範診療服務行為，控制醫藥費用不合理增長，保障新農合基金安全，推動新農合精細化管理，促進衞生系統行評工作，根據《省衞生廳辦公室關於開展定點醫療機構新農合服務行為檢查活動的通知》文件精神，區衞生局下發了《關於開展定點醫療機構新農合服務行為檢查活動的通知》(點衞發【20**】55號)文件，對我區的定點醫療機構新農合服務行為檢查活動進行了安排部署，各醫療機構進行了自查，區衞生局組織專班，於9月5日至9日對轄區各級醫療機構進行了專項檢查。現將檢查情況活動開展情況總結如下：

一、取得的成績

區人民醫院、各鄉鎮衞生院高度重視新農合工作，強化內部管理，嚴格執行新農合政策，全力服務參合羣眾，確保了新農合各項工作順利推進，確保了參合羣眾受益水平提高，確保了新農合基金安全。主要表現如下：

(一)內控機制基本建立

各鄉鎮衞生院均建立了新農合層級管理體系，職責分工明確;強化基礎管理，完善規章制度，嚴格考核獎懲，確保了各項制度規定落到實處。

(二)住院費用穩中有降

推行住院按牀日付費改革後，各鄉鎮衞生院強化費用控制，強化醫療服務，實現了費用有下降，服務不打折的良好成效。20**年1-8月，聯棚鄉衞生院住院例均費用為1200元，比去年同期下降272元，下降幅度為18.48%。

(三)門診總額預付成效顯著

實行門診總額預付支付方式改革後，各鄉鎮衞生院均加強了門診統籌管理，制定了管理方案，並加強日常管理，嚴格監管考核，確保了參合羣眾受益、門診基金安全。橋邊鎮衞生院強化系統監管、季度考核、入户稽查，1-8月共核減村衞生室違規補助資金4140.80元，有效遏制了虛構診療套取基金的現象，確保了門診總額預付基金使用安全有效。

二、存在的問題

(一)區人民醫院

一是內部新農合管理體系還需進一步健全。由於區人民醫院納入宜昌市中心醫院的一體化管理，區人民醫院沒有獨立完善的新農合層級管理組織，醫保辦的新農合管理職能有待進一步強化，內部管控與考核機制有待進一步完善。

二是入院標準執行不嚴。區人民醫院在執行“社區首診”、“逐級轉診”制度上存在先入院、後轉診的現象;入院標準掌握不嚴，存在門診轉住院、小病大治現象。

三是合理用藥有待加強。區人民醫院使用的是三級醫院的藥品目錄，整體藥品價格偏高，抗菌藥物使用沒有嚴格執行分級使用管理規定。

四是合理檢查有待規範。區人民醫院加強了彩超、ct等大型檢查的管理，檢查的針對性、合理性有所提高，但仍存在與主要疾病無關的非常規要求的檢查、對診斷治療意義不大的不必要的檢查等過度檢查行為。

(二)鄉鎮衞生院

各鄉鎮衞生院的新農合門診管理基本規範，基藥政策落實，補償及時到位，無虛構醫療服務套取基金現象，參合羣眾滿意度較高，社會反響良好。

各鄉鎮衞生院在新農合住院管理上主要存在以下問題：

一是個別衞生院的急危重病人比例過高。1-8月，土城衞生院按急危重管理的病人比例達28.78%，高於全區平均水平近10個百分點。

二是鄉鎮衞生院整體服務能力不足。由於人才、設備、技術、管理等因素的影響，鄉鎮衞生院的醫療服務能力呈下降態勢，一些農村常見病、多發病不能在基層醫療機構治療，病人外流比例呈升高態勢，影響了參合農民受益水平和新農合基金安全。

三是部分鄉鎮衞生院例均費用偏高。與去年同期相比，艾家鎮衞生院、聯棚鄉衞生院例均費用明顯下降，新農合按牀日付費改革成效比較顯著。土城鄉衞生院例均費用達1583元，相對較高。

四是合理檢查還需規範。一些檢查與主要疾病無關，一些檢查(如血糖)過於頻繁重複。

(三)村衞生室

一是基藥政策執行不到位。非基藥在村衞生室仍然存在，由於不能納入補償，影響了參合農民受益。

二是部分村衞生室中藥未納入報銷。

三是部分鄉鎮門診總額預付基金使用率偏低。1-8月艾家鎮的基金使用率為72.93%，聯棚鄉的基金使用率為70.25%，基金沉澱過多，參合農民受益率較低。

四是虛構醫療服務現象仍然不同程度存在。部分村衞生室未執行小票簽字制度，隨意亂收費;少補多報、虛構人次等套取基金現象難於從根本上杜絕。

三、整改要求

(一)加強領導，落實責任。區人民醫院要正確處理醫院發展與羣眾利益的關係，切實加強新農合管理職責，理順關係，建立完善內控機制，將控費責任落實到科室、落實到醫生。各鄉鎮衞生院要進一步落實院長負總責，分管院長抓落實的領導體制，將管理職責落實到科室，延伸到村衞生室，並嚴格責任追究制。

(二)建章立制，規範行為。區人民醫院、各鄉鎮衞生院要從制度建設入手，推行精細化管理，規範新農合服務行為，提高參合農民受益水平。區人民醫院要建立符合江南院區實際、突出區人民醫院職責的相關管理制度，從入(出)院標準、規範診療、合理控費等方面加強制度管理，把例均費用、平均牀日費用、藥品構成比、大型檢查陽性率、實際補償比、目錄外藥品使用率、平均住院日納入考核內容。各鄉鎮衞生院要建立與支付方式改革相適應的各項制度，確保改革取得預期成效。

(三)強化監管，嚴肅紀律。新農合基金是參合羣眾的救命錢，嚴禁各級醫療機構和醫務人員違規騙取、套取、挪用、擠佔。區合管辦要履行經辦監管職責，認真審核相關補償資料，加強網上監管、現場督查、電話隨訪、入户核查，對發現的違規違紀行為予以核減費用、通報批評等處理，對問題突出、情節嚴重、社會反響強烈的違規違紀案例要上報區衞生局處理。各鄉鎮衞生院要加強所轄村衞生室的動態監管，實行日常監管、季度考核，進一步規範診療報銷行為，確保醫療服務不打折，農民受益水平不降低。

定點醫療機構自查報告

【第3篇】定點醫療機構自查報告範文

為貫徹落實**市人社局《關於對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據市醫保處關於對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真佈置，落實到位。由分管業務院長牽頭，醫務科具體負責，在全院範圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況彙報如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

坑到通知後，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立了由業務院長分管負責，由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，並定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規範標準

奎年來，在市人社局及醫保處的正確領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公佈諮詢與投訴電話，熱心為參保人員提供諮詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。

參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛牀住院。嚴格掌握病人入、出院指徵，嚴禁出現“小病大養、掛牀”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保

藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核並及時提供需要查閲的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

居強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全

一是抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示範病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系，實行全院、全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。

三是醫務人員熟記核心醫療制度，並在實際的臨牀工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

四是把醫療文書當作控制醫療質量和防範醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

五是強化安全意識，醫患關係日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規範醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，採取多種方式加強與病人的交流，耐心細緻地向病人交待或解釋病情。慎於術前，精於術中，嚴於術後。

六是進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室佈局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫諮詢台，配備輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規範服務用語，加強護理禮儀的培訓，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，得到患者的好評。

四、加強住院管理，規範住院程序及收費管理

為了加強醫療保險工作規範化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保處的要求，我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表並做到入院收證、出院發證登記。同時，按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫囑相符。

經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規範臨牀用藥，經治醫師要根據臨牀需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品，目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，並填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字後附在住院病歷上，目錄外服務項目費用佔總費用的比例控制在5%以下。

我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議相關規定，讓參保人明明白白消費。

五、加強系統維護，保障系統運行安全

我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯繫，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。 同時，保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。

總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作，符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求，爭取這次考核達到a級的等級。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和温馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫保處領導的大力支持，在今後工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。

定點醫療機構自查報告

【第4篇】醫療保險定點醫療機構自查報告

醫療保險定點醫療機構自查報告1

在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據xxxx號文件要求，認真自查，現將自查情況彙報如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求後，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規範管理，實現醫保服務標準化、制度化、規範化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫療保險宣傳資料；公佈諮詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供諮詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公佈醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核並及時提供需要查閲的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度彙編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術准入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨牀一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規範早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規範了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格准入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，並在實際的臨牀工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防範醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關係日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規範醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，採取多種方式加強與病人的交流，耐心細緻地向病人交待或解釋病情。慎於術前，精於術中，嚴於術後。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室佈局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫諮詢台，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務枱為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規範服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放麪包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產後訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度讚揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規範了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規範化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房採用了醫療保險參保病人專用綠色牀頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規範臨牀用藥，經治醫師要根據臨牀需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，並填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字後附在住院病歷上，目錄外服務項目費用佔總費用的比例控制在15%以下。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字後才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯繫，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和温馨的就醫環境，受到了廣大參保人的讚揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

經嚴格對照xx市定點醫療機構《目標規範化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

醫療保險定點醫療機構自查報告2

一、認真執行和積極宣傳城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的各項政策、規定和制度。

二、領導組織本單位醫務人員認真貫徹落實城鎮職工基本醫療保險的各項規定，規定本單位的管理辦法。

三、監督、檢查本單位醫務人員對基本醫療保險政策、規定、制度的執行情況。

四、審核住院患者的人、證、卡和轉診、轉院及家庭病牀是否符合規定。

五、接受市勞動部門和醫療保險經辦機構的指導、監督和檢查，協調處理職工基本醫療保險中的各種問題。

六、負責組織本單位相關人員參加勞動行政部門和醫療保險經辦機構組織的醫療保險業務培訓工作。

七、指定專人向醫療保險經辦機構定期報送職工基本醫療執行情況表。

醫療保險定點醫療機構自查報告3

保險股份有限公司

協作定點醫院合作協議書（樣本）

甲方：

乙方：醫院

第一條 為了促進醫療衞生事業和保險事業的共同發展，保障甲乙雙方及甲方被保險人（以下簡稱甲方客户）的切身利益，甲、乙雙方本着互惠互利、相互支持、相互合作的原則，就甲方客户在乙方醫療診治的有關事宜，自願簽訂本協議，並共同遵守本協議所列條款。

第二條 甲方同意乙方作為甲方醫療診治的特約定點醫院，甲方理賠的傷病人員到乙方就醫。本合作協議不含乙方外設的具有獨立法定代表人的分院、門診、合資醫院；不含設在乙方院內的康復病房、經濟上獨立核算的承包科室。

第三條 乙方要保證診治醫生恪守職業道德、遵守《中華人民共和國執業醫師法》等有關法律法規的規定，以認真、負責的態度為甲方客户進行優質醫療診治服務。

第四條 乙方須在遵守國家法律、法規和相關行業標準，遵循臨牀診療規範，執行當地物價部門的醫療收費標準的前提下對甲方客户進行積極有效的診治。

第五條 乙方對甲方客户的診治應做到因病施治、合理用藥，避免過度醫療造成浪費；醫療文書記載要與診療項目收費相對應。

第六條 甲方客户住院期間離開醫院，乙方醫護人員需對離院時 間、原因等進行記錄。

第七條 甲、乙雙方指定職能部室、人員進行協調和管理工作，對合作中發現的問題及時溝通，迅速處理；一方相關的職能部室、人員或者聯繫方式發生變化，應當及時通知另外一方。乙方需告知一線醫務人員與甲方是定點醫院協作關係，以確保一線醫務人員熟悉本合作。

第八條 在不影響乙方正常醫務工作前提下，乙方需配合甲方工作人員持有關證明文件進行的醫療調查、醫學專業知識諮詢、醫療費用查詢、病歷資料取證等工作，甲方對獲取的病歷資料僅限於客户理賠需用，甲方並保證對獲取的資料做好保密工作。乙方可依據收費標準向甲方收取成本費。

第九條 乙方對甲方的建議和查詢應予以積極配合，甲方不得無故干涉乙方正常的醫療活動。

第十條 乙方工作人員應嚴格遵守國家法律法規的規定，嚴禁與甲方客户或代理人串通，為甲方客户或代理人提供虛假病歷資料。

第十一條一方違反本協議的約定，應承擔由此給對方造成的損失。

第十二條 若一方要求終止本協議書，須提前一個月書面通知另一方，本協議書自書面通知發出之日起一個月後終止。

第十三條 本協議自甲、乙雙方法定代表人或授權代表簽字並加蓋公章之日起生效，有效期為一年，有效期屆滿，如甲、乙雙方未提 前一個月書面通知另一方終止本協議書，則本協議書繼續有效。

第十四條 因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，甲、乙雙方應首先通過友好協商解決。協商未成的，任何一方可將上述爭議提交乙方所在地人民法院通過訴訟方式解決。訴訟期間，除爭議事項外，甲、乙雙方仍應繼續履行各自在本協議項下的義務。

第十五條 本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，兩份協議具有同等法律效力。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）

代表簽名：代表簽名：

聯繫人姓名：聯繫人姓名：

聯繫人電話：聯繫人電話：

醫療保險定點醫療機構自查報告4

關於醫療保險定點醫療機構自查報告 在上級部門的正確領導下，根據黑龍江省人力資源和社會保障廳《關於印發黑龍江省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法的通知》（黑人保發[20xx]146號）文件要求，我院嚴格遵守國家、省、市的'有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。認真自查現將自查情況彙報如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求後，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，有院領導專門管理，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規範管理，實現醫保服務標準化、制度化、規範化

幾年來，在區勞動局及區醫保辦的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公佈諮詢與投訴電話3298794；熱心為參保人員提供諮詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公佈醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保辦對診療過程及醫療費用進行監督、審核並及時提供需要查閲的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《伊春市城鎮職工醫療保險費用結算管理辦法和職工基本醫療保險實施細則》、《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。現場發放滿意率調查表，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術准入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨牀一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規範早交接班、主任查房及病例討論等流程。三是員工熟記核心醫療制度，並在實際的臨牀工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是強化安全意識，醫患關係日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規範醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，採取多種方式加強與病人的交流，耐心細緻地向病人交待或解釋病情。慎於術前，精於術中，嚴於術後。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室佈局，增加全院電腦網絡一體化，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。大廳設立導診諮詢台、投訴台並有專人管理，配備綠色

通道急救車、擔架、輪椅等服務設施。通過一系列的用心服務，對病人滿意度調查中，平均滿意度在96%以上。

四、加強住院管理，規範了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規範化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據區醫保部門的要求，嚴格審核參保患者醫療保險證、卡。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規範臨牀用藥，經治醫師要根據臨牀需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，並填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字後附在住院病歷上，目錄外服務項目費用佔總費用的比例控制在25%以下。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，病人確認後才能轉給住院處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據伊春市、友好林業局醫療保險經辦機構的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時聯繫，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和温馨的就醫環境，受到了廣大參保人的讚揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

經嚴格對照《伊春市基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法》文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置符合a級要求。

【第5篇】醫療機構中藥飲片自查報告

關於醫療機構中藥飲片自查報告2016

關於醫療機構中藥飲片自查報告2016

根據《寧波市規範中藥生產經營秩序嚴厲查處違法違規行為工作方案》(甬食藥監安[2016]138號)和《關於進一步加強中藥質量管理工作的緊急通知》(甬食藥監安[2016]50號)文件要求，現對北侖區中藥質量管理情況評估總結如下。

一、提高認識，明確任務，確定工作重點

北侖局在接到國家省市局關於規範中藥生產經營秩序嚴厲查處違法違規行為工作的文件後，認真學習文件精神，結合本區實際，深入研究當前中藥材、中藥飲片和中藥製劑監管工作面臨的問題，着手製定了《北侖區規範中藥生產經營秩序嚴厲查處違法違規行為工作方案》(以下簡稱《工作方案》)。

《工作方案》根據監管職能不同明確了各科室、監管分所的工作職責:藥械科負責中藥飲片生產環節、經營環節的監督檢查;稽查大隊和各分所負責中藥飲片使用環節的監督檢查;稽查大隊同時也負責違法違規線索的跟蹤追查處理，並負責中藥監督抽驗工作。

二、監督檢查情況

(一)基本信息

北侖區內有一家中藥飲片生產企業(寧波北侖翔生中藥飲片有限公司)和一家中藥原料藥生產企業(寧波中藥製藥有限公司)。

寧波北侖翔生中藥飲片有限公司於2012年8月23日取得《藥品生產許可證》;於2012年9月10日取得gmp證書，認證範圍為:中藥飲片(淨制、切制(含粉碎)、炒制、炙制、制炭、煅制、蒸制、煮制、制、軋製)、毒性中藥飲片(淨制、切制、煮制)。

寧波中藥製藥有限公司於2012年2月21日取得《藥品生產許可證》，目前尚未申報藥品批准文號。

(二)現場檢查情況

我局按照上級文件要求，加強溝通，形成合力，迅速組織監督檢查。我局採取了突擊檢查方式，對生產企業着重檢查了原藥材的來源、是否存在直接購進中藥飲片進行分裝行為、處方工藝、物料平衡、質量檢驗等情況，核對購、銷、調、存合同和票據等記錄，同時重點關注企業是否參照國家藥典委起草的中藥材二氧化硫含量檢測方法和限量標準，制定企業購進物料二氧化硫殘留量限度指標的企業內控標準，其物料是否按內控標準檢驗合格後方投料生產。對經營和使用單位着重檢查了中藥飲片的採購渠道、保存條件及進銷存台賬，並對高風險品種和質量可疑的原藥材和中藥飲片進行了抽樣檢驗。

此次專項檢查共檢查了中藥飲片生產企業1家、中藥原料藥生產企業1家、中藥飲片配方經營的藥品零售企業50家、含中藥飲片批發企業2家、中藥飲片配方的醫療機構16家，檢查覆蓋率為100%。

寧波北侖翔生中藥飲片有限公司檢查結果整體良好。檢查組重點抽查了原藥材浙貝母(批號y130333)、白花蛇舌草(批號y130164)、菟絲子(批號y130339)。企業制定了原藥材二氧化硫殘留量限度指標的企業內控標準，檢驗合格後方投料生產，成品二氧化硫殘留量未檢測。

寧波中藥製藥有限公司現場檢查時正在進行薑黃提取物的生產。薑黃提取物主要用作食用色素。薑黃提取的副產品為薑黃渣粉，一部分作為飼料原料銷給蛋雞飼養場，一部分由園林部門代為處理。另外，該企業還從事食品級越橘提取物、石杉鹼甲提取物、紅景天提取物等產品的生產經營活動。企業未對購進的原料進行二氧化硫殘留量檢測，也未制定二氧化硫殘留量限度指標的企業內控標準。企業生產的所有產品全部外銷。

(三)監督抽樣情況

2012年4月至2015年4月間，我局對中藥飲片配方經營及使用單位的中藥飲片共抽樣25批，不合格7批，予立案5起(其中2起各有2個不合格品種為同一家單位抽樣)，其中未結案2起。對寧波北侖翔生中藥飲片有限公司的桃仁、魚腥草、車前子等三種中藥原藥材進行了監督抽樣，抽驗結果均為“合格”。

三、發現的違法違規行為情況

中藥生產領域至今未發現有違法違規行為。對於現場檢查發現的問題，企業均予以了整改。

四、鞏固專項整治現階段工作成果，建立強化監管長效機制

(一)繼續採取飛行檢查模式，加大中藥材、中藥飲片抽驗力度。各相關科室、大隊和分所要針對可能影響中藥質量的突出問題和監管薄弱環節，改進檢查方式，提高檢查效能，採取多種方式，主動收集線索，明察暗訪，深入調查，做到重大隱患早發現，突出問題早糾治。着重檢查中藥材和飲片來源、處方工藝、物料平衡、質量檢驗等情況，核對購、銷、調、存合同和票據等記錄，對於發現的'不規範生產經營行為，要督促企業採取措施及時整改。

加大監督抽驗力度，提高對原料(含中藥提取物)、成品及市場流通產品抽驗的針對性，對監督檢查中發現可能存在問題的產品應進行重點抽驗。

(二)加強案件查辦，嚴厲打擊違法行為。對於現場檢查和抽樣檢驗發現的各種違法違規行為，各相關科室、大隊和分所要立即採取控制措施，追根溯源，一查到底，絕不姑息，依法從重查處。涉及轄區外的，應及時函告相關地方食品藥品監管局協查;對於製售假藥、涉及面廣、危害性大的案件，應及時上報局領導。對於構成犯罪的，要及時移交公安機關。

(三)加強信息溝通，切實履行職責。各相關科室、大隊和分所之間要保持良好的溝通與交流，及時通報相關情況，切實履行各自職責。

(四)抓好工作結合，規範市場規範。各相關科室、大隊和分所要將現場檢查與日常監管工作有機結合，監督企業嚴格執行藥品gmp和gsp，加大新修訂藥品gmp和gsp實施力度，加快工作進度，為規範中藥生產經營秩序提供有力支撐。

五、對中藥監督檢查的總體評估。

經過此次專項整治，相關企業的規範管理意識、責任意識、質量意識得到進一步提升。

北侖局將把此次中藥材專項整治工作作為一個新的起點，積極發揮主觀能動性，努力探索、創新監管方式，建立起中藥材、中藥飲片和中藥製劑監管工作的長效監督管理機制。下一步，北侖局將加大中藥材、中藥飲片的質量安全監管力度，進一步規範中藥材、中藥飲片和中藥製劑生產、經營和使用行為，確保北侖區域中藥質量安全。

關於醫療機構中藥飲片自查報告2016

一、概況

中藥飲片自查報告

為貫徹國家局今年初下發的《關於加強中藥飲片監督管理的通知》和市局轉發的《關於加強我市中藥飲片監督管理的工作方案》的通知，我們對公司的中藥飲片管理進行了自查。

公司上半年沒有經營中藥飲片，對中藥飲片的規模性經營正在積極籌備。我公司完全具備經營中藥飲片的質量管理要求。公司的質量方針是:“質量第一、責任落實、依法經營、規範管理”，制定有《中藥飲片經營質量管理制度》，嚴格執行國家《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規範》，保證經營中藥飲片合法、規範，保障人民預防、使用中藥飲片安全有效。

中藥飲片將儲存於陰涼庫。庫區擁有立體貨架、地牛、電動叉車、中央空調、自動温濕度記錄儀等現代化的倉儲設施，且安全照明設備、防蟲鼠設備、消防器材、防盜影像監控系統及各項標誌齊全。

中藥飲片的質量管理人員，是工作經驗豐富，熟悉中藥飲片知識，熟練掌握中藥飲片鑑別技術，責任心強的專業人員，他們在公司經營中藥飲片過程中將承擔着監督、檢查、和指導藥品購進、驗收、養護、保管、銷售等各環節的質量管理工作。

二、自查

1.中藥飲片質量管理人員狀況

負責中藥飲片的質量管理員是執業藥師(中藥)、中藥藥師，具有多年從事中藥飲片管理工作經驗，應對中藥飲片質量問題有一定的判斷能力。可監督、檢查、和指導藥品購進、驗收、養護、保管、銷售、運輸等各環節存在或反饋的質量問題。

負責中藥飲片的養護員是執業藥師、副主任藥師、從事藥品管理工作三十餘年，在藥品質量檢查和養護工作中，一貫堅持預防為主的原則，根據庫存藥品流轉情況和季節變化，確定重點養護品種及養護方案，擬定藥品質量養護檢查計劃，可勝任中藥飲片的養護工作。

負責中藥飲片的驗收員是醫藥經營專科畢業生，在本公司從事驗收工作多年，工作認真、仔細，能及時、準確完成所購進藥品的質量檢查驗收工作。已做過中藥飲片驗收工作的崗前培訓。

2.中藥飲片購進管理

(1)將執行“按需進貨、擇優選擇、質量第一”的原則，注重藥品購進時的實效性和合理性，力求做到供應及時，結構合理。(2)必須從具有資質的生產、經營企業採購中藥飲片，驗證生產、經營企業的《藥品經營(生產)許可證》、《企業法人營業執照》、《藥品經營(生產)質量管理規範認證證書》、藥品質量保證協議和銷售人員的授權委託書、資格證明、身份證，並將複印件存檔備查。

(3)所購的中藥飲片要求有包裝，包裝上除有品名、生產企業、產地、生產日期外，實施文號管理的中藥飲片必須註明批准文號。

(4)供貨企業須提供有擬供中藥飲片的樣品，簽訂合同都註明質量條款、產地、等級標準等。

(5)購進進口中藥飲片有加蓋供貨單位質量管理部門原印章的《進口藥材批件》及《進口藥材檢驗報告書》複印件。

(6)不購入該炮製而未炮製的中藥飲片。

3.中藥飲片驗收管理

(1)驗收人員嚴格按照法定的藥品質量標準和《中國藥典》對中藥飲片質量進行逐批驗收。

(2)中藥飲片的驗收在待驗區內完成，發現疑問，上報公司質管部，由質管部處理。

(3)驗收時仔細核對品名、規格、數量、產地、生產企業、生產批號、生產日期、合格證等同時對中藥飲片的包裝、標籤以及有關要求的證明文件均進行逐一檢查。

(4)實施文號管理的中藥飲片核對批准文號。

(5)驗收時對與貨單不符、質量異常、包裝、標誌內容不符合規定等有疑問的品種，採取拒收，由公司質管部處理。

(6)驗收完畢，驗收員在驗收憑證上簽字，驗收記錄保存備檔。

4.中藥飲片的儲存、養護管理

(1)在庫中藥飲片應定期採取養護措施，每季度要將全部中藥飲片檢查一遍，實行“三三四”循環。遇潮濕季節，每月要將中藥飲片檢查一遍。出現質量問題，立即採取補救措施。

(2)中藥飲片儲存於陰涼庫，避光、陰涼、乾燥、通風，與其它藥品分開存放，並有防潮、防黴、防塵、防污染以及防蟲、防鼠、防鳥等設施。

(3)中藥飲片易發生質量變易，養護過程中嚴格按照其不同性質和儲存條件分別養護。陰涼庫温度保持在15度左右，保持相對濕度在45%70%之間。

(4)性質互相影響容易串味的中藥飲片分開存放。

5、中藥飲片的出庫管理

執行先進先出，易變先出的原則，不合格中藥飲片一律不銷售，嚴把銷售質量關。執行國家局和市局的通知精神，隨貨附加蓋公司公章的經營資質證書及檢驗報告書(複印件)。

以上是公司依據《藥品經營質量管理規範實施細則》及《關於加強我市中藥飲片監督管理工作的通知》等文件精神進行的中藥飲片質量管理自查總結。請局藥品流通監管處檢查指導!

【第6篇】醫療機構自查報告

醫療機構自查報告範文

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”， 性質為民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人： 。具有 衞生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號： ，有效期限至年月日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位 張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積xx平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師 名，住院醫師 名，主

管藥劑師 名，檢驗師 名，主管護師 名，護師 名，技師（放射） 名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衞生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啟、於愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的.來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防” ，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

xxxx醫院

20xx年x月x日

【第7篇】醫療機構依法執業的自查報告

關於醫療機構依法執業的自查報告範文

報告一

20xx-20xx年，浙江省各級衞生監督機構連續三年開展醫療機構“依法執業守護健康”行動，成效斐然。

一、行動概況

自20xx年起，省衞生廳在全省範圍內開展醫療機構依法執業守護健康行動，要求各級衞生行政部門採取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改複查等措施，規範各級各類醫療機構執業行為。同時省衞生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領導帶隊檢查省級醫院，各市衞生局現場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衞生局組隊互相檢查，省衞生廳對檢查結果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。

二、監督情況

三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衞生監督員，監督檢查醫療機構14.5289萬家次，每年監督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業承諾書》，發放了10萬本《醫療機構依法執業法律義務書》，對1.0208萬家違法法規的醫療機構進行約談並簽署了約談記錄。

各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執業守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結合實際，採取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執法月”形式，由市衞生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質量控制等專家參與聯合執法;温州市組織對二級以上醫療機構開展縣際對口檢查，相互督導;麗水專題發文表彰行動中表現優秀的單位及個人。

三、行政處罰情況

三年行動中，全省對各級各類醫療機構警告2019家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，並對12户給予暫緩校驗，吊銷《醫療機構執業許可證》83家，吊銷醫務人員執業證書15人，不良執業行為記分10023家。

行動中查處了違規開展腎移植手術等一批典型案例，並依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執業行為記分50家次;有力的規範了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業行為。

四、行動成效

經過三年行動的努力，不僅醫療機構的依法管理意識和依法執業情況逐年改善、提高，衞生行政部門在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：

1. 醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業情況逐年好轉。行動中發現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問題都能積極主動整改到位。同時，通過對行動開展以來醫療機構行政處罰案件分析發現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核准執業範圍開展診療”、“放射診療設備未經許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。

2.衞生行政部門依法行政意識增強。通過行動強化了各級衞生行政部門對“依法執業守護健康”專項行動的.認識，領導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。

3.依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯動、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式;同時醫療衞生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術”等操作技術性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題並依法查處。

五、下一步工作

1.進一步鞏固和提升醫療機構依法執業監管成果

根據新一輪醫改提出“到2020年，普遍建立比較完善的醫療服務體系”的改革目標和“推進公立醫院綜合改革”的重點任務，依法執業作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務人員的嚴格遵守，更需要衞生行政部門的強有力監督來保障羣眾的就醫安全，今後醫療機構依法執業守護健康行動要不斷繼續深入開展。

2.進一步完善依法執業監管機制

各級衞生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執業監管向縱深發展。

3.進一步提升依法執業監管能力

各地要加強綜合執法能力建設，通過執法理論系統培訓、實踐基地培訓、帶教進修學習、技能大比武等方式，全面提升依法執業監管能力。同時要導入行業管理機制，充分發揮醫療質量質控中心、醫學會、護理學會等技術支撐作用;此外還要創新信息化監管方式，建立依法執業監管信息系統，逐步推進醫療廢物、消毒院感控制等實施在線監控，提高監管時效性和實效性。

報告二

根據×××市衞生局《×××市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔20xx〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實 進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

【第8篇】最新的醫療機構自查報告

最新的醫療機構自查報告範文

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，xx性質為民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮;法人代表：高凱宏;主要負責人：xx。具有xx衞生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位xx張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科;業務用房面積xx平方米。

(二)人員自查情況：我院現有主治醫師xx名，住院醫師xx名，主管藥劑師xx名，檢驗師xx名，主管護師xx名，護師xx名，技師(放射)xx名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衞生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由......等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。

(六)一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的'醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

(八)藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

【第9篇】醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

根據×××市衞生局《×××市2016年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔2016〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

縣衞生監督所：

根據安吉縣衞生監督所佈置的《安吉縣衞生和計劃生育局關於印發20xx年安吉縣打擊非法行醫和醫療機構依法執業守護健康行動工作方案的通知》(安衞計2015)21號)文件要求，××學校醫務室於6月3日組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果彙報如下：

1、規範執業，規範行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，我校醫務室的《醫療機構執業許可證》按期校驗均在有效期內，並嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員;工作人員人均有備案，臨牀、醫技人員均依法取得執業證、資格證均在許可的範圍內開展工作，確保醫療安全;此外還加強工作人員個人防護措施，配備防護手套、防護口罩等用品;定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規範培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、在門診診療方面，日常管理井然有序，為病人提供了良好的就醫環境，醫護人員統一着裝，佩帶格式統一的上崗證，內部環境整潔，科室佈局合理，標識清晰。

3、嚴格醫療質量管理，重視醫療生產安全;制定醫療安全管理制度、醫療質量保證方案，重大醫療過失行為和醫療事件報告制度並進行了掛牆亮化公示。

4、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規範化，提高監管水平;所有藥械出入庫均有記錄。

5、院感管理方面。

一、由門診醫師兼職負責院內感染監控管理工作，進一步完善了院內感染監控管理組織建設，制定醫院感染制度和監控措施及院感在職培訓工作。

二、做好對重點科室，如：治療室、配製室等科室的消毒、監控工作;嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種醫療物品進行消毒、滅菌，並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

三、完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程。

6、傳染病報告管理。

為強化傳染病管理工作，我校醫務室制定並完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》等。

經過此次依法執業情況自查，我校醫務室能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規範執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規範、提高了服務意識、優化了服務流程、增強了服務技能;為確保學校師生身體健康和學校傳染病防控提供了堅實的保障;但是，由於各種主、客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今後工作中，不斷完善，更好的為學校師生服務。

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

為進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民羣眾健康權益，根據市衞生和計劃生育委員會《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區範圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：

一、高度重視，精心組織

市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衞計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，並抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

二、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128台次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衞生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行為是否合法。是否嚴格按照執業登記範圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨牀用血等是否規範，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照核准範圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衞生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規範。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，並對檢查情況在全縣進行了通報。

2、存在的問題

(1)醫療機構資質方面

全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業範圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衞生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衞生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衞生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置，。

(2)醫療執業行為方面

各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記範圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規範，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考核，取得了處方資格，個別鄉鎮衞生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨牀用血方面，各臨牀用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人為成員的臨牀用血管理委員會，臨牀用血相關工作制度較完善，均制訂了臨牀用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衞生院和民營醫療機構存在臨牀用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨牀輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨牀用血情況，沒有開展臨牀合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨牀用血會診、指導用血記錄。臨牀用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規範。但也存在個別醫療機構文書書寫不規範，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委託書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衞生院的`檢驗科設備未按國家規定要求校準和年度強制核定，檢驗科陽性標本處置不規範。醫療廢物處置不規範，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衞生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衞生監督意見書》，責令其限期整改到位，並對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。

下一步，全市衞生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，為保障人民羣眾的的就醫安全保駕護航。

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

為進一步加強醫療行業監管，整頓和規範醫療機構執業行為，維護人民羣眾健康權益，根據省衞生計生委、省中醫藥局《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》(蘇衞監督〔2016〕13號)要求，市衞生計生委定於2016年9月至2017年7月在全市開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作。現就有關事項通知如下：

一、工作目標

以服務人民健康為宗旨，圍繞社會關注熱點，堅持以問題為導向，創新監督執法手段，加強醫療機構執業行為的監督檢查，依法嚴肅查處違法違規行為，着力解決現階段醫療服務領域存在的突出問題，進一步整頓和規範醫療服務市場秩序，切實維護人民羣眾健康權益。

二、工作任務

(一)全面自查，認真落實整改措施(2016年9月10月)。各級衞生計生行政部門要迅速部署轄區內醫療機構全面開展依法執業自查自糾，對自查中發現的問題要全面認真落實整改措施，並將自查和整改情況以及依法執業承諾書(承諾書模板見附件1)報送登記註冊的衞生計生行政部門。

(二)監督檢查，嚴肅查處違法行為(2016年11月2017年7月)。各級衞生計生行政部門和衞生監督機構要根據醫療機構自查自糾情況，針對不同類型醫療機構，突出重點進行監督抽查或“雙隨機”檢查，發現違法違規行為的，依法進行嚴肅查處。

1. 二級、三級醫院(含婦幼保健機構，下同)。重點檢查是否存在出租承包科室、超範圍開展診療活動、聘用非衞生技術人員、違規開展禁止臨牀應用的醫療技術、未經備案開展限制臨牀應用的醫療技術以及是否開展明確按臨牀研究管理的醫療技術臨牀應用。

2. 一級醫院(含未定級)、門診部和診所。重點檢查是否存在出具虛假醫學文書、出租出借《醫療機構執業許可證》、未按公示標準收費、超範圍開展診療活動、聘用非衞生技術人員等違法違規行為，是否違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動。

3. 幹細胞臨牀應用。一是對已經按規定備案開展幹細胞臨牀研究的醫療機構，重點檢查是否按照備案項目範圍開展幹細胞臨牀研究，以及是否存在擅自將開展的幹細胞臨牀研究項目直接進入臨牀應用。二是對未經備案的醫療機構，以投訴舉報和醫療廣告為線索，嚴肅查處擅自開展幹細胞臨牀研究和臨牀應用的行為。

各地要在全市醫療機構基本標準和醫療技術大排查行動的基礎上，將違規發佈醫療廣告、投訴舉報集中、既往被多次處罰的醫療機構重點檢查。

三、工作要求

(一)強化組織領導。各級衞生計生行政部門、衞生監督機構和醫療機構要從切實維護廣大人民羣眾健康權益的高度出發，加強領導，明確責任，確保此次專項監督檢查工作落到實處，取得實效。本次監督檢查採取醫療機構全面自查、轄區衞生計生行政部門全面監督檢查、省市級衞生計生行政部門督查的方式進行。專項檢查期間，市衞生監督所加強對各級衞生監督機構工作的督導，市衞生計生委掛牌督辦重大典型違法案件，並適時組織對各地進行督查。對自查和整改不認真、監管責任不落實、案件查處不到位的，將要按照黨紀政紀有關規定，嚴肅追究相關人員責任。

(二)落實工作責任。各級各類醫療機構要切實落實依法執業主體責任，認真對照法律法規，全面開展依法執業情況自查和整改。各級衞生計生行政部門、衞生監督機構要認真落實監管責任，結合轄區實際，創新監督檢查方法，積極探索採取“雙隨機”、飛行檢查等方式，加強監督檢查。對羣眾投訴舉報和媒體曝光的案件線索，要逐一進行調查核實處理，實名舉報要及時反饋，做到事事有調查，件件有迴音。發現醫療機構和醫務人員違法違規執業行為，要依法嚴肅查處到位，決不可有案不查，包庇縱容。對於情節嚴重的違法違規行為，堅決依法吊銷醫療機構相關診療科目或者《醫療機構執業許可證》或《母嬰保健技術服務執業許可證》、吊銷相關人員執業證書。

(三)加強協調配合。各地要將監督檢查結果與醫療機構校驗、評審、不良執業行為記分管理等掛鈎，探索建立“黑名單”制度，對發生重大違法違規案件的醫療機構和相關人員，依法納入社會信用體系，加大對違法違規行為的懲罰力度。強化部門溝通協作，對不屬於衞生計生行政部門管轄範圍的醫療廣告、醫療服務價格等違法行為，應當依據有關法律法規及時通報或移送相關部門。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關依法追究刑事責任，嚴禁“以罰代刑”或“有案不移送”行為。

(四)發揮社會監督。各地要暢通投訴舉報渠道，主動公開投訴舉報電話(無錫市衞生監督所投訴舉報電話：82827110)，鼓勵羣眾提供違法違規案件線索。有效加強與媒體的溝通，積極宣傳有關工作進展，加大對典型案例的曝光力度，查處大案要案時可邀請媒體跟蹤報道，加大對違法犯罪分子的震懾力度。密切關注近期相關輿情變化，認真梳理和分析研判，及時迴應社會關切，為專項監督檢查營造良好社會氛圍。

【第10篇】醫療機構的自查報告

醫療機構的自查報告範文

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，xx性質為民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人：xx。具有xx衞生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位xx張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積xx平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師xx名，住院醫師xx名，主管藥劑師xx名，檢驗師xx名，主管護師xx名，護師xx名，技師（放射）xx名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的`人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衞生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由**等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫療廢物運輸轉送為專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

【第11篇】醫療機構院感自查報告

xxx區衞生局：

按照衞生局有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的.工作如下：

1、成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規範，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衞生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衞生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

【第12篇】醫療機構依法執業自查報告

醫療機構依法執業自查報告

導語：全市衞生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，為保障人民羣眾的的就醫安全保駕護航。

醫療機構依法執業自查報告

根據《衞生部辦公廳關於加強基層醫療機構監管工作的通知》(衞辦醫管發[2012]56號)文件，我局於7月4-5日期間對轄區內基層醫療機構開展一次專項督查，現就督查情況彙報如下：

一、機構基本情況：

我縣基層醫療機構共有8所鄉鎮衞生院、1所社區衞生服務中心、2所社區衞生服務站和一體化管理村衞生室50家、一體化管理村衞生室分室37家。通過現場檢查和資料查詢，全縣各及各類基層醫療機構都依法取得執業許可證從事醫療活動。

二、機構人員基本情況：

1、鄉鎮衞生院及社區衞生服務機構：全縣基層衞生機構在編人員80人，取得執業醫師(助理)專業資格從事臨牀工作人員40人，具有護士及以上資格從事護理工作人員20人，其他具有藥劑、檢驗技術、技士資格技術人員9人，工勤人員6人，具體臨牀類別中專以上學歷在上級臨牀醫師指導下從事基本醫療和公共衞生服務的臨牀見實習人員5人;全縣基層醫療機構聘用各類人員23人，其中具有執業助理以上資格人員2人、護士以上資格人員10人、藥劑師及檢驗師資格人員3人，從事臨牀醫療護理工作，其他8人為後勤服務人員從事醫院後勤服務;督查過程中，各類人員都具有執業資格，除2位護士外都進行了執業註冊，從事相應醫療服務工作，未發現違規從事醫療活動，未發現超範圍執業活動;

2、村衞生室及分室：全縣87所衞生室中，從事醫療活動人員94人，其中取得執業助理以上資格13人及具有鄉村醫生資格74人，從事衞生室的醫療活動;其餘7人為具有護士以上資格人員在村衞生室從事護理工作人員，檢查過程中，各類人員都具有相應執業資格並進行註冊，未發現其他人員從事醫療活動和超範圍執業。

三、加強醫療質量管理方面

檢查中發現，我縣各基層醫療機構醫務人員都廣泛開展了“三好一滿意”、“抗菌素專項整治”、“醫院感染預防與控制”“抗菌藥物合理使用管理”專項全員培訓，強化了民生服務意識，確保了醫療質量。全縣各基層醫療機構也都按照一體化管理的要求，健全落實了各項管理規章制度，強化了院長負責制、科室負責制、衞生室室長負責制，並把醫療機構醫療質量管理控制，納入我縣鄉鎮衞生院、村衞生室的績效考核，簽訂目標責任書，確保醫療質量和安全，目前全縣醫療服務氛圍良好。

四、存在的問題

通過督查發現我縣1所醫療機構的1位護理人員，未及時將執業地點變更到目前的'醫療機構，從事公共衞生服務。

五、下一步打算

1、對檢查中發現的1位護理人員未及時變更執業註冊地點從事公共衞生服務外，要求立即辦理註冊變更，未辦理執業地點變更之前不得從事臨牀護理工作;

2、繼續加強醫療機構制度建設，完善各項規章制度，加強職工政策學習和業務知識學習，努力提高專業技術水平，為基層羣眾提供高質量的醫療和公共衞生服務;

3、我縣將進一步強化醫療機構監管，不定期組織醫政、衞生監督、農合辦及縣二級醫療防保機構對全縣基層醫療機構開展綜合檢查，把對醫療機構的管理作為常態化，確保全縣醫療機構安全。

醫療機構依法執業自查報告

為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫療衞生機構的指示精神，提高醫院工作規範化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況彙報如下：

一、醫療質量、安全管理基本情況

(一)健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴格按照流程和診治指南開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。

(三)健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。

(四)在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

(五)根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

二、切實加強護理安全質量教育

(一)樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。

(二)明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。

(三)加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。

(四)嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。

(五)加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。

(六)落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的不足

(一)對各項規章制度的落實有些不到位。

(二)病歷書寫及護理文書存在缺陷。

(三)醫療糾紛預防處理機制有待完善。

(四)護理管理方面有待改進。

四、具體的整改措施

(一)認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療糾紛案例的講課，並定期召開安全分析會議。

(二)建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。

(二)加強臨牀合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨牀應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

(三)加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規收集整理範。參照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。

(四)建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脱落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。

(五)嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨牀執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨牀護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

醫療機構依法執業自查報告

根據×××市衞生局《×××市2016年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔2016〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

【第13篇】醫療機構年度校驗自查報告

醫療機構年度校驗自查報告範文

xx法人代表xx，主要負責人xx，核定診療科目為預防保健科、全科醫療科、中醫科、口腔科、康復醫學科、醫學檢驗科、醫學影像科、皮膚科。設有牀位25張。。

我院認真貫徹醫療法規，依法行醫，提高服務質量。根據《醫療機構管理條例》的有關要求，認真貫徹各項醫療法規，組織全體醫務人員認真學習貫徹《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理管理辦法》、《醫院工作制度》及《各級各類醫務人員職責》、《診療規範》、《院內感染管理》等醫療法規進一步完善各科室崗位職責和規章制度。各科室也完善了相關規章制度，如醫療質量檢查制度、三級醫師負責制、病例討論制度。醫院還進行了全院醫療人員醫療法規、醫療管理制度的.考試，全院醫護人員按醫療法規要求做到了及時註冊持證上崗。改善了醫療服務的同時，也較好的完成了基本公共衞生服務。

校驗期內，xxx衞生局多次對我中心的工作進行檢查指導，對檢查中發現的問題已進行了及時整改。在xxx衞生局的正確領導下，我院認真貫徹落實國務院《醫療機構管理條例》、衞生部《醫療機構管理條理實施細則》、衞生部《醫療機構基本標準》和《xx省醫療機構管理條理實施辦法》等重要文件精神，緊緊圍繞“以病人為中心、以質量為核心”的服務理念，依法開展醫療和公共衞生服務工作，在加強醫療質量管理的同時，也改善了醫療、護理、、藥房的服務工作，

無醫療糾紛發生，確保了醫療工作的安全運行，在日常工作中，積極組織職工開展“三基三嚴”訓練和業務學習，委派人員參加社區醫師骨幹培訓，醫療廢物管理方面，嚴格按照規定，成立了專門組織，設立了醫療廢物管理小組，嚴格按照規定，成立了暫存處，建立各項工作制度及操作流程。在校驗期內，衞生技術人員因退休減少11人，大型醫療設備無變更，無超範圍執業情況，未聘用非衞生專業技術人員，未發生醫療事故，無醫療民事糾紛，為開展特殊醫療技術項目。

特此報告

xxxxx

20xx-03-12

【第14篇】基層醫療機構監管工作自查報告

基層醫療機構監管工作自查報告範文

市衞生局：

為進一步加強我鄉醫療衞生機構監管，堅持深化醫藥衞生體制改革 “保基層、強基層、建機制”的基本原則，提高醫療質量，保障醫療安全，提高羣眾對基層醫療服務的利用率，改善羣眾健康狀況等具有重要意義。我鄉認真組織人員對全鄉醫療機構進行自查自評。現把自查自評情況如下：

一． 人員執業格監管情況

我轄區鄉村兩級醫務人員共計24人，其中，衞生院15人，4個村衞生所計9人，衞生院現有執業醫師1人，執業助理醫師3人，執業護師1人，b超、心電醫師1人，村衞生所，有執業助理醫師2人，鄉村醫生7人。上述人員均在我轄區進行了執業註冊並在市衞生局備案。執業人員按照《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》、《護士條例》等法律法規開展執業活動，從而，杜絕了無職業資格人員從事相關診療護理工作。

二． 各項規章制度落實情況

按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》、《鄉鎮衞生院管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等法律、法規、規章、規範和技術規範要求，建立健全並檢查落實各項管理規章制度；加強醫療質量管理與控制，規範醫療文書的書寫和保管，合理使用藥品和醫療器械，確保醫療安全；嚴格落實醫院感染、預防與控制措施，加強一次性醫療器械和浸入性診療器械的'管理；依照《醫療廢棄物理條例》等進行醫療廢物處理和污水、污物無害化處理。並嚴格自查。

三. 規範醫療服務行為

1，加強醫療、護理文獻資料的管理和保存，以備查閲。 2，合理使用基本藥物

（1）我轄區鄉村兩級醫療機構均已全部使用國家規定基本藥物。

（2）嚴格按照《抗菌藥物臨牀應用辦法管理》規定，由醫院的抗菌藥物管理領導小組對轄區各醫療機構的抗菌藥物和處方實行動態管理， 對不合理用藥及時干預。

（3）各種收費

我們嚴格按照國家物價政策關於《醫療服務收費管理規定》對各項收費實行全部公開制度。明碼標價。便民監督。

（4）重點傳染病防控

按照《傳染病防治法》《傳染病管理條例》相關法律法規，積極開展工作，統一部署，責任到人，堅持首診負責制，凡發現傳染病病人或疑似病例，積極轉診，上報疫情，並積極配合上級防控部門開展相關流調工作。無推諉、截留傳染病人情況。 存在的問題

1.今後要進一步加大基層醫務人員的培訓，開展醫療質量、醫療安全和醫德醫風教育，認真學習各項法律法規，開展業務技能和醫患溝通等方面的培訓。

2.開展就醫知識的宣傳教育，引導羣眾正確認識醫療風險，提高羣眾醫療安全意識和鑑別假醫、假藥宣傳的能力。

3，落實責任追究制度。

對在工作中不按操作程序執業，發生醫療事故或醫療糾紛的，按照相關法律法規，嚴肅處理，絕不姑息。

【第15篇】醫療機構藥品藥械自查報告

醫療機構藥品藥械自查報告

自鐵西區食品藥品監督管理局組織召開“鐵西區藥品醫療器械質量安全整治動員大會”後，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品醫療器械質量安全情況進行全面摸查，現將自查結果彙報如下：

1人員管理：我院藥品藥械工作都由專業技術人員擔任，並定期進行醫藥法律法規及相關制度的培訓，確保工作的順利進行；每年組織直接接觸藥品藥械的工作人員進行健康檢查，並建有健康檔案。

2職責管理：我院已建立的管理制度包括：藥品藥械採購驗收制度；藥品藥械出入庫制度；藥品不良反應（事件）監測和報告制度；藥品調配和複核制度；藥品藥械保管和養護制度；醫護人員崗位責任制度；安全衞生管理制度等。上述各項制度完備、合理、可行，且有相應的執行記錄。

3藥品藥械購銷管理：我院由專業人員分任採購、質量驗收等工作；能夠從合法生產、經營企業購進藥品及醫療器械，並與供貨企業簽定質量協議，具有合法票據；驗收人員能夠嚴格按照制定的出入庫驗收制度和操作程序驗收藥品藥械，保存有完整的購進驗收記錄。

4藥局管理：我院設有綜合藥局，安全衞生，標誌醒目；藥局劃分有相應功能區域，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序；局內設有防鼠及防蚊蟲設施；藥劑人員在調劑處方時能嚴格審核，按照調劑制度和操作規範進行調配，並按要求每日檢查藥品，如遇破損或過期藥品報由專人統一處理，並仔細登記。

5藥庫管理：我院藥庫分區鮮明合理，藥品存放距離適宜，能按要求分類、分劑型在常温下存放藥品；管理人員能嚴格按要求保管藥品；藥品出庫時遵循“先入先出”原則，記錄完整。

以上即為我院藥品醫療器械質量安全工作的現有情況，在今後的工作中，我們將會進一步完善。