醫療機構依法自查報告多篇

【第1篇】醫療機構依法執業的自查報告

關於醫療機構依法執業的自查報告範文

報告一

20xx-20xx年，浙江省各級衞生監督機構連續三年開展醫療機構“依法執業守護健康”行動，成效斐然。

一、行動概況

自20xx年起，省衞生廳在全省範圍內開展醫療機構依法執業守護健康行動，要求各級衞生行政部門採取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改複查等措施，規範各級各類醫療機構執業行為。同時省衞生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領導帶隊檢查省級醫院，各市衞生局現場觀摩檢查;20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衞生局組隊互相檢查，省衞生廳對檢查結果進行通報;20xx年開展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。

二、監督情況

三年行動中，全省共出動28.1859萬人次衞生監督員，監督檢查醫療機構14.5289萬家次，每年監督覆蓋率均100%，共與7.3335萬家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業承諾書》，發放了10萬本《醫療機構依法執業法律義務書》，對1.0208萬家違法法規的醫療機構進行約談並簽署了約談記錄。

各地開展行動前，紛紛召開會議進行依法執業守護健康行動宣貫和部署;行動中各地結合實際，採取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開展“執法月”形式，由市衞生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進行檢查;杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質量控制等專家參與聯合執法;温州市組織對二級以上醫療機構開展縣際對口檢查，相互督導;麗水專題發文表彰行動中表現優秀的單位及個人。

三、行政處罰情況

三年行動中，全省對各級各類醫療機構警告2019家，處罰4000家，罰款1922.78萬元，沒收違法所得228.38萬元，並對12户給予暫緩校驗，吊銷《醫療機構執業許可證》83家，吊銷醫務人員執業證書15人，不良執業行為記分10023家。

行動中查處了違規開展腎移植手術等一批典型案例，並依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款18.12萬元，不良執業行為記分50家次;有力的規範了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業行為。

四、行動成效

經過三年行動的努力，不僅醫療機構的依法管理意識和依法執業情況逐年改善、提高，衞生行政部門在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：

1. 醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業情況逐年好轉。行動中發現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問題都能積極主動整改到位。同時，通過對行動開展以來醫療機構行政處罰案件分析發現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核准執業範圍開展診療”、“放射診療設備未經許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。

2.衞生行政部門依法行政意識增強。通過行動強化了各級衞生行政部門對“依法執業守護健康”專項行動的.認識，領導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。

3.依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯動、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式;同時醫療衞生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術”等操作技術性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問題並依法查處。

五、下一步工作

1.進一步鞏固和提升醫療機構依法執業監管成果

根據新一輪醫改提出“到2020年，普遍建立比較完善的醫療服務體系”的改革目標和“推進公立醫院綜合改革”的重點任務，依法執業作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務人員的嚴格遵守，更需要衞生行政部門的強有力監督來保障羣眾的就醫安全，今後醫療機構依法執業守護健康行動要不斷繼續深入開展。

2.進一步完善依法執業監管機制

各級衞生行政部門要進一步樹立依法行政意識，切實落實對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進一步推進依法執業監管向縱深發展。

3.進一步提升依法執業監管能力

各地要加強綜合執法能力建設，通過執法理論系統培訓、實踐基地培訓、帶教進修學習、技能大比武等方式，全面提升依法執業監管能力。同時要導入行業管理機制，充分發揮醫療質量質控中心、醫學會、護理學會等技術支撐作用;此外還要創新信息化監管方式，建立依法執業監管信息系統，逐步推進醫療廢物、消毒院感控制等實施在線監控，提高監管時效性和實效性。

報告二

根據×××市衞生局《×××市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔20xx〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實 進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

【第2篇】醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

根據×××市衞生局《×××市2016年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔2016〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

縣衞生監督所：

根據安吉縣衞生監督所佈置的《安吉縣衞生和計劃生育局關於印發20xx年安吉縣打擊非法行醫和醫療機構依法執業守護健康行動工作方案的通知》(安衞計2015)21號)文件要求，××學校醫務室於6月3日組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果彙報如下：

1、規範執業，規範行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構准入制度和醫務人員准入制度，我校醫務室的《醫療機構執業許可證》按期校驗均在有效期內，並嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業範圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員;工作人員人均有備案，臨牀、醫技人員均依法取得執業證、資格證均在許可的範圍內開展工作，確保醫療安全;此外還加強工作人員個人防護措施，配備防護手套、防護口罩等用品;定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規範培訓，以及醫療服務職業道德教育。

2、在門診診療方面，日常管理井然有序，為病人提供了良好的就醫環境，醫護人員統一着裝，佩帶格式統一的上崗證，內部環境整潔，科室佈局合理，標識清晰。

3、嚴格醫療質量管理，重視醫療生產安全;制定醫療安全管理制度、醫療質量保證方案，重大醫療過失行為和醫療事件報告制度並進行了掛牆亮化公示。

4、加強處方藥品管理。將藥品分類管理的各項監管工作納入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規範化，提高監管水平;所有藥械出入庫均有記錄。

5、院感管理方面。

一、由門診醫師兼職負責院內感染監控管理工作，進一步完善了院內感染監控管理組織建設，制定醫院感染制度和監控措施及院感在職培訓工作。

二、做好對重點科室，如：治療室、配製室等科室的消毒、監控工作;嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種醫療物品進行消毒、滅菌，並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

三、完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程。

6、傳染病報告管理。

為強化傳染病管理工作，我校醫務室制定並完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》等。

經過此次依法執業情況自查，我校醫務室能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規範執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規範、提高了服務意識、優化了服務流程、增強了服務技能;為確保學校師生身體健康和學校傳染病防控提供了堅實的保障;但是，由於各種主、客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今後工作中，不斷完善，更好的為學校師生服務。

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

為進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民羣眾健康權益，根據市衞生和計劃生育委員會《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區範圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：

一、高度重視，精心組織

市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衞計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，並抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

二、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128台次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衞生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行為是否合法。是否嚴格按照執業登記範圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨牀用血等是否規範，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照核准範圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衞生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規範。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，並對檢查情況在全縣進行了通報。

2、存在的問題

(1)醫療機構資質方面

全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業範圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衞生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衞生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衞生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置，。

(2)醫療執業行為方面

各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記範圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規範，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考核，取得了處方資格，個別鄉鎮衞生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨牀用血方面，各臨牀用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人為成員的臨牀用血管理委員會，臨牀用血相關工作制度較完善，均制訂了臨牀用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衞生院和民營醫療機構存在臨牀用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨牀輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨牀用血情況，沒有開展臨牀合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨牀用血會診、指導用血記錄。臨牀用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規範。但也存在個別醫療機構文書書寫不規範，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委託書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衞生院的`檢驗科設備未按國家規定要求校準和年度強制核定，檢驗科陽性標本處置不規範。醫療廢物處置不規範，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衞生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衞生監督意見書》，責令其限期整改到位，並對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。

下一步，全市衞生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，為保障人民羣眾的的就醫安全保駕護航。

醫療機構依法執業專項監督檢查自查報告

為進一步加強醫療行業監管，整頓和規範醫療機構執業行為，維護人民羣眾健康權益，根據省衞生計生委、省中醫藥局《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》(蘇衞監督〔2016〕13號)要求，市衞生計生委定於2016年9月至2017年7月在全市開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作。現就有關事項通知如下：

一、工作目標

以服務人民健康為宗旨，圍繞社會關注熱點，堅持以問題為導向，創新監督執法手段，加強醫療機構執業行為的監督檢查，依法嚴肅查處違法違規行為，着力解決現階段醫療服務領域存在的突出問題，進一步整頓和規範醫療服務市場秩序，切實維護人民羣眾健康權益。

二、工作任務

(一)全面自查，認真落實整改措施(2016年9月10月)。各級衞生計生行政部門要迅速部署轄區內醫療機構全面開展依法執業自查自糾，對自查中發現的問題要全面認真落實整改措施，並將自查和整改情況以及依法執業承諾書(承諾書模板見附件1)報送登記註冊的衞生計生行政部門。

(二)監督檢查，嚴肅查處違法行為(2016年11月2017年7月)。各級衞生計生行政部門和衞生監督機構要根據醫療機構自查自糾情況，針對不同類型醫療機構，突出重點進行監督抽查或“雙隨機”檢查，發現違法違規行為的，依法進行嚴肅查處。

1. 二級、三級醫院(含婦幼保健機構，下同)。重點檢查是否存在出租承包科室、超範圍開展診療活動、聘用非衞生技術人員、違規開展禁止臨牀應用的醫療技術、未經備案開展限制臨牀應用的醫療技術以及是否開展明確按臨牀研究管理的醫療技術臨牀應用。

2. 一級醫院(含未定級)、門診部和診所。重點檢查是否存在出具虛假醫學文書、出租出借《醫療機構執業許可證》、未按公示標準收費、超範圍開展診療活動、聘用非衞生技術人員等違法違規行為，是否違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動。

3. 幹細胞臨牀應用。一是對已經按規定備案開展幹細胞臨牀研究的醫療機構，重點檢查是否按照備案項目範圍開展幹細胞臨牀研究，以及是否存在擅自將開展的幹細胞臨牀研究項目直接進入臨牀應用。二是對未經備案的醫療機構，以投訴舉報和醫療廣告為線索，嚴肅查處擅自開展幹細胞臨牀研究和臨牀應用的行為。

各地要在全市醫療機構基本標準和醫療技術大排查行動的基礎上，將違規發佈醫療廣告、投訴舉報集中、既往被多次處罰的醫療機構重點檢查。

三、工作要求

(一)強化組織領導。各級衞生計生行政部門、衞生監督機構和醫療機構要從切實維護廣大人民羣眾健康權益的高度出發，加強領導，明確責任，確保此次專項監督檢查工作落到實處，取得實效。本次監督檢查採取醫療機構全面自查、轄區衞生計生行政部門全面監督檢查、省市級衞生計生行政部門督查的方式進行。專項檢查期間，市衞生監督所加強對各級衞生監督機構工作的督導，市衞生計生委掛牌督辦重大典型違法案件，並適時組織對各地進行督查。對自查和整改不認真、監管責任不落實、案件查處不到位的，將要按照黨紀政紀有關規定，嚴肅追究相關人員責任。

(二)落實工作責任。各級各類醫療機構要切實落實依法執業主體責任，認真對照法律法規，全面開展依法執業情況自查和整改。各級衞生計生行政部門、衞生監督機構要認真落實監管責任，結合轄區實際，創新監督檢查方法，積極探索採取“雙隨機”、飛行檢查等方式，加強監督檢查。對羣眾投訴舉報和媒體曝光的案件線索，要逐一進行調查核實處理，實名舉報要及時反饋，做到事事有調查，件件有迴音。發現醫療機構和醫務人員違法違規執業行為，要依法嚴肅查處到位，決不可有案不查，包庇縱容。對於情節嚴重的違法違規行為，堅決依法吊銷醫療機構相關診療科目或者《醫療機構執業許可證》或《母嬰保健技術服務執業許可證》、吊銷相關人員執業證書。

(三)加強協調配合。各地要將監督檢查結果與醫療機構校驗、評審、不良執業行為記分管理等掛鈎，探索建立“黑名單”制度，對發生重大違法違規案件的醫療機構和相關人員，依法納入社會信用體系，加大對違法違規行為的懲罰力度。強化部門溝通協作，對不屬於衞生計生行政部門管轄範圍的醫療廣告、醫療服務價格等違法行為，應當依據有關法律法規及時通報或移送相關部門。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關依法追究刑事責任，嚴禁“以罰代刑”或“有案不移送”行為。

(四)發揮社會監督。各地要暢通投訴舉報渠道，主動公開投訴舉報電話(無錫市衞生監督所投訴舉報電話：82827110)，鼓勵羣眾提供違法違規案件線索。有效加強與媒體的溝通，積極宣傳有關工作進展，加大對典型案例的曝光力度，查處大案要案時可邀請媒體跟蹤報道，加大對違法犯罪分子的震懾力度。密切關注近期相關輿情變化，認真梳理和分析研判，及時迴應社會關切，為專項監督檢查營造良好社會氛圍。

【第3篇】醫療機構依法執業自查報告

醫療機構依法執業自查報告

導語：全市衞生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，為保障人民羣眾的的就醫安全保駕護航。

醫療機構依法執業自查報告

根據《衞生部辦公廳關於加強基層醫療機構監管工作的通知》(衞辦醫管發[2012]56號)文件，我局於7月4-5日期間對轄區內基層醫療機構開展一次專項督查，現就督查情況彙報如下：

一、機構基本情況：

我縣基層醫療機構共有8所鄉鎮衞生院、1所社區衞生服務中心、2所社區衞生服務站和一體化管理村衞生室50家、一體化管理村衞生室分室37家。通過現場檢查和資料查詢，全縣各及各類基層醫療機構都依法取得執業許可證從事醫療活動。

二、機構人員基本情況：

1、鄉鎮衞生院及社區衞生服務機構：全縣基層衞生機構在編人員80人，取得執業醫師(助理)專業資格從事臨牀工作人員40人，具有護士及以上資格從事護理工作人員20人，其他具有藥劑、檢驗技術、技士資格技術人員9人，工勤人員6人，具體臨牀類別中專以上學歷在上級臨牀醫師指導下從事基本醫療和公共衞生服務的臨牀見實習人員5人;全縣基層醫療機構聘用各類人員23人，其中具有執業助理以上資格人員2人、護士以上資格人員10人、藥劑師及檢驗師資格人員3人，從事臨牀醫療護理工作，其他8人為後勤服務人員從事醫院後勤服務;督查過程中，各類人員都具有執業資格，除2位護士外都進行了執業註冊，從事相應醫療服務工作，未發現違規從事醫療活動，未發現超範圍執業活動;

2、村衞生室及分室：全縣87所衞生室中，從事醫療活動人員94人，其中取得執業助理以上資格13人及具有鄉村醫生資格74人，從事衞生室的醫療活動;其餘7人為具有護士以上資格人員在村衞生室從事護理工作人員，檢查過程中，各類人員都具有相應執業資格並進行註冊，未發現其他人員從事醫療活動和超範圍執業。

三、加強醫療質量管理方面

檢查中發現，我縣各基層醫療機構醫務人員都廣泛開展了“三好一滿意”、“抗菌素專項整治”、“醫院感染預防與控制”“抗菌藥物合理使用管理”專項全員培訓，強化了民生服務意識，確保了醫療質量。全縣各基層醫療機構也都按照一體化管理的要求，健全落實了各項管理規章制度，強化了院長負責制、科室負責制、衞生室室長負責制，並把醫療機構醫療質量管理控制，納入我縣鄉鎮衞生院、村衞生室的績效考核，簽訂目標責任書，確保醫療質量和安全，目前全縣醫療服務氛圍良好。

四、存在的問題

通過督查發現我縣1所醫療機構的1位護理人員，未及時將執業地點變更到目前的'醫療機構，從事公共衞生服務。

五、下一步打算

1、對檢查中發現的1位護理人員未及時變更執業註冊地點從事公共衞生服務外，要求立即辦理註冊變更，未辦理執業地點變更之前不得從事臨牀護理工作;

2、繼續加強醫療機構制度建設，完善各項規章制度，加強職工政策學習和業務知識學習，努力提高專業技術水平，為基層羣眾提供高質量的醫療和公共衞生服務;

3、我縣將進一步強化醫療機構監管，不定期組織醫政、衞生監督、農合辦及縣二級醫療防保機構對全縣基層醫療機構開展綜合檢查，把對醫療機構的管理作為常態化，確保全縣醫療機構安全。

醫療機構依法執業自查報告

為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫療衞生機構的指示精神，提高醫院工作規範化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況彙報如下：

一、醫療質量、安全管理基本情況

(一)健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴格按照流程和診治指南開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。

(三)健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。

(四)在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

(五)根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

二、切實加強護理安全質量教育

(一)樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。

(二)明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。

(三)加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。

(四)嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。

(五)加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。

(六)落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的不足

(一)對各項規章制度的落實有些不到位。

(二)病歷書寫及護理文書存在缺陷。

(三)醫療糾紛預防處理機制有待完善。

(四)護理管理方面有待改進。

四、具體的整改措施

(一)認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療糾紛案例的講課，並定期召開安全分析會議。

(二)建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。

(二)加強臨牀合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨牀應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

(三)加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規收集整理範。參照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。

(四)建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脱落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。

(五)嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨牀執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨牀護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

醫療機構依法執業自查報告

根據×××市衞生局《×××市2016年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔2016〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

【第4篇】醫療機構依法執業自查自糾報告

為進一步加強我縣放射診療依法執業工作，根據市衞生局關於《開展放射診療依法執業自查工作》的要求，我所於5月13日—5月17日對全縣開展放射診療活動的單位依法執業情況進行了自查。現將檢查情況總結如下：

一、基本情況

我縣轄區內從事放射診療機構共有12家(中醫院、襄礦醫院2家，鄉鎮衞生院7家，婦幼院，疾控中心，康寶單採血漿站)，共有放射診療設備25台，放射工作人員16人。從此次放射診療依法執業情況看：開展放射診療活動的12家單位，均有有效的《放射診療許可證》，放射工作人員均參加了上級衞生部門舉辦的放射診療防護相關培訓，培訓率為100%;職業健康監護率為88%;個人劑量監測率為100%;度全縣接受x射線診斷總數為16623人次。

二、存在的主要問題

1、各放射診療單位雖為放射工作人員配備了相應的防護用品，但對患者防護用品配備比較缺少。

2、部分放射診療機構未對放射診療設備進行狀態檢測。

三、今後工作打算

1、切實加強對全縣各放射診療單位的工作質量和安全防護工作的監管，督促其為放射工作人員和患者配備必要的防護用品，積極組織放射工作人員參加上級衞生行政部門舉辦的有關放射衞生防護培訓。

2、將各放射診療機構放射診療設備狀態檢測與《放射診療許可證》的校驗相結合，對放射診療設備做到每年至少進行一次狀態檢測，對檢測不合格的單位《放射診療許可證》年度檢驗不予受理。

3、將各放射診療單位放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作與年度考核相結合，積極督促其開展放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作。

【第5篇】醫療機構依法執業自查報告

醫療機構依法執業自查報告(1)

根據×××市衞生局《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衞醫發〔〕15號)的工作要求，按照×××縣衞生局關於×××衞生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衞生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衞生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衞生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衞生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衞生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衞生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衞生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衞生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書

三、認真落實基本藥物制度

×××衞生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衞生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衞生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。

醫療機構依法執業自查報告(2)

為進一步加強我縣放射診療依法執業工作，根據市衞生局關於《開展放射診療依法執業自查工作》的要求，我所於5月13日—5月17日對全縣開展放射診療活動的單位依法執業情況進行了自查。現將檢查情況總結如下：

一、基本情況

我縣轄區內從事放射診療機構共有12家(中醫院、襄礦醫院2家，鄉鎮衞生院7家，婦幼院，疾控中心，康寶單採血漿站)，共有放射診療設備25台，放射工作人員16人。從此次放射診療依法執業情況看：開展放射診療活動的12家單位，均有有效的《放射診療許可證》，放射工作人員均參加了上級衞生部門舉辦的放射診療防護相關培訓，培訓率為100%;職業健康監護率為88%;個人劑量監測率為100%;度全縣接受x射線診斷總數為16623人次。

二、存在的主要問題

1、各放射診療單位雖為放射工作人員配備了相應的防護用品，但對患者防護用品配備比較缺少。

2、部分放射診療機構未對放射診療設備進行狀態檢測。

三、今後工作打算

1、切實加強對全縣各放射診療單位的工作質量和安全防護工作的監管，督促其為放射工作人員和患者配備必要的防護用品，積極組織放射工作人員參加上級衞生行政部門舉辦的有關放射衞生防護培訓。

2、將各放射診療機構放射診療設備狀態檢測與《放射診療許可證》的校驗相結合，對放射診療設備做到每年至少進行一次狀態檢測，對檢測不合格的單位《放射診療許可證》年度檢驗不予受理。

3、將各放射診療單位放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作與年度考核相結合，積極督促其開展放射工作人員職業健康監護和個人劑量監測工作。