病人離院請假條怎麼寫

住院病人離院請假條

xx醫師：您好!

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫生：

時間：xx年xx月xx日xx時

住院患者離院請假條

患者 因 現在 醫院住院治療， 因 (説明具體請假原因)需請假外出，保證 年 月 日 時準時返院，並同意：

1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;

3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;

5外出期間影響疾病診療，責任自負;

6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;

7凡病情危重者一律不得請假，

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自願承擔外出的一切風險和後果，如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯繫電話; 請假時間 年 月 日

准假醫師簽字： 患者或家屬簽字：