住院患者離院請假條
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第一篇:住院患者離院請假條第二篇:住院患者請假離院協議書第三篇:住院患者暫時離院請假單第四篇:住院患者離院告知書 簽字第五篇:住院患者臨時離院知情及責任承諾書更多相關範文正文
第一篇:住院患者離院請假條
患者因現在醫院住院治療, 因(説明具體請假原因)需請假外出,保證年月日 時準時返院。
並同意:1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸,或發生2.3條的行為,科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療,責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。
患者聲明:本人理解,本人的外出行為和醫務人員的意見相駁,明白外出的風險及其他不可預知的風險,但本人仍堅持外出,本人自願承擔外出的一切風險和後果,如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。
同意上述約定,請簽字:
有效聯繫電話;請假時間 年 月 日
准假醫師簽字:患者或家屬簽字:
第二篇:住院患者請假離院協議書
住院患者請假離院協議書
尊敬的病友:
您好!首先感謝您入住我院接受治療,我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間,請你不要隨意離開醫院,確因有事需離開時,須經主管醫生與科主任批准後方可離開,離院期間所發生的意外與醫院無關,責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告,離院期間請您按醫囑按時服藥,如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治,同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院,醫院將視為自動出院,並結清病歷手續。如同意請您簽字,並遵守協議。謝謝合作!祝您早日康復!請假時間:年月 日時——年月 日時
甲方:科室主任:主管醫生:
乙方(請假人):
二○一年月日
本協議一式二份
第三篇:住院患者暫時離院請假單
醫院
住院患者暫時離院請假單
第一(來源好範 文網)聯由醫院保存
患者(病區牀)因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情,醫生認為患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能,並有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知,患者本人及家屬對持表示理解和接受。
希望患者離院期間,必須十分注意病情變化和安全問題,事畢儘快返回醫院。返回後,請患者或家屬及時告知病房醫務人員。
若在院外發生病情變化或遇意外事故,請迅速撥打120急救電話請求救護,並請迅速聯繫我院醫生。
離院時間:20年月日時分
擬返回時間:20年月日時分
患者(或代理人)簽字:
陪同者簽字(如有陪同者):
患方電話:
醫生簽字:
病房電話:
本請假單共二聯,患方與醫院各存一聯
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住院患者暫時離院請假單
第二聯由患者保存
患者病區牀)因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情,醫生認為患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能,並有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知,患者本人及家屬對持表示理解和接受。
希望患者離院期間,必須十分注意病情變化和安全問題,事畢儘快返回醫院。返回後,請患者或家屬及時告知病房醫務人員。
若在院外發生病情變化或遇意外事故,請迅速撥打120急救電話請求救護,並請迅速聯繫我院醫生。
離院時間:20年月日時分
擬返回時間:20年月日時分
患者(或代理人)簽字:
陪同者簽字(如有陪同者):
患方電話:
醫生簽字:
病房電話:
本請假單共二聯,患方與醫院各存一聯
第四篇:住院患者離院告知書 簽字
住院病人離院責任書
姓名:住院號:目前主要診斷:
患者於年月日入住高陽縣醫院內二科牀。現處於住院治療階段,病情尚未穩定和康復。值班醫護人員已向患者和家屬告知醫院有關住院病人應遵守的制度,強調了離院後可能發生的後果,包括但不僅限於以下情況:
1、 病情變化,不能得到及時診治,出現嚴重併發症等,甚至猝死;可能因外
出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。
2、 患者體內留置導管脱落,藥物不良反應不能及時發現,疾病注意事項不能
及時告知患者及家屬,患者在院外誤服藥物造成不良後果等。
3、 可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外,如人身意外傷害甚至危及
生命,個人財物損失。
4、 因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。
上訴情況經患者本人及其家屬、監護人(年滿18週歲以上)考慮後,對自行離院後可能發生的一切不良後果責任自負,與內二科及醫院無關。特簽字為憑。
病員簽字:
聯繫電話:
家屬及其監護人簽字:
與病員的關係:
年月日時
第五篇:住院患者臨時離院知情及責任承諾書
張家口市第二醫院
住院患者臨時離院知情及責任承諾書
姓名性別病區、科室牀號病案號
尊敬的患者:
您好!當您住進我醫院後,為防止意外發生,我醫院規定,住院患者
不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院,有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重,甚至發生意外傷害、走失等情況,此外,醫院對您離院的事實,將可能被如實記錄,患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的一切風險、責任,均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時,要清楚因此產生的風險及責任,自願對此 行為負責,並請您一定找病區的主管醫生(或值班醫院)和護士辦理好籤字 手續。在返回時,第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作!
患者:因有事必須臨時離開醫院,時間約小時,我們已 經清楚醫院的制度,醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任,但我 們仍然必須離開醫院,離開醫院的這段時間,醫患合約關係暫時終止,因離 院行為而導致的任何意外及其一切責任、後果均由我們自己負責,與貴院無 關,特此聲明和承諾。
患者簽字家屬簽字日期時間:年月日 患者離院時間:年月日時分
患者返回時間:年月日時分
醫生簽字護士簽字
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