住院病人外出請假條

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正文

第一篇：住院病人外出請假條

住院病人外出請假條

排綢鄉衞生院住院部：

我是你院科牀住院病人，因今天有事，於時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批准。

請假人：

年月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉衞生院住院部：

我是你院科牀住院病人，因今天有事，於時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批准。

請假人：

年月 日 時 分

(本站：)住院病人外出請假條

排綢鄉衞生院住院部：

我是你院科牀住院病人，因今天有事，於時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批准。

請假人：

年月 日 時 分

第二篇：住院病人外出請假條

住院病人外出請假條

本人＿＿＿＿ 因 ＿＿＿＿＿＿＿＿住院治療，今因＿＿＿（具體請假原因

1．生活不便無人照料；2.外出檢查；3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需請假外出，懇請同意。

（請假人請認真閲讀後方可簽名）

1．外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件（故）責任自負；

2．外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則後果自負；

3．外出期間不做違法亂紀的事件；

4．外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則後果自負；

5．外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院；

6．病情危重（除自動出院或者轉院）患者不可以請假；

7．患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，於醫院無關。

8．本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

患方已認真閲讀上述約定，患方簽名：＿＿＿＿＿聯繫電話：＿＿＿＿＿＿＿＿ 請假時間＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。

准假醫師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

第三篇：住院病人外出請假條

住院病人外出請假條

*******醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人， 以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，於貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：請假人：年月

第四篇：住院病人請假條

駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號牀號醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號牀號醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號牀號醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

第五篇：住院病人請假條

解放營子鄉中心衞生院

住院患者請假條

病房 患者姓名性別年齡歲住院號牀號 科

醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與衞生院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。特此申請. 患者本人（簽名+指模）：科同意醫生：

時間：年月日時時間：年月日時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

解放營子鄉中心衞生院

住院患者請假條

科病房 患者姓名性別年齡歲住院號牀號 醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與衞生院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：科同意醫生：

時間：年月日時時間：年月日時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

解放營子鄉中心衞生院

住院患者請假條

科病房 患者姓名性別年齡歲住院號牀號 醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與衞生院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：科同意醫生：時間：年月日時時間：年月日時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

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