工傷認定申請書（精品多篇）

工傷認定申請書 篇一

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx國小

請求事項：

請求依法認定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx國小教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在xx鄉衞生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認定申請書 篇二

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇三

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx請求法院委託xxxxxxxxxxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇四

申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯繫電話xxxxx。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務 聯繫電話：xxxxxx

請求事項:

請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為x()x，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇五

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

敬禮！

申請人：xx

xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇六

申請人：

法定代表人：

住所：

被申請人：XX人力資源和社會保障局

地址：

負責人：局長

複議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認定書》

事實與理由：

根據我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）用人單位與勞動者存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）。

根據上述法律的'第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關係是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬於認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。

綜上所述，基於以上事實和理由，申請人希望XX市XX區人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。

申請人：

時間

工傷認定申請書 篇七

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

請求事項：xxx

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇八

單位名稱（蓋章）：認定申請人與工傷人員關係：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生（或職業病確診）時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過（簡述）：特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準），逾期不予受理。

此致

敬禮！

申請人：xx

xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇九

申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。

被申請人：____

被申請人法定代表人：_

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人（簽字）：年月附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

申請人：__

20__年__月__日