醫保政策解讀及基金使用

醫保政策解讀及基金使用

一、醫保政策瞭解

從2018年1月1日起，大同市將城鄉居民、城鎮職工、新農合進行統一管理，整合為城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療保險，取消原有的新型農村合作醫療，納入城鄉居民醫療保險進行統一管理。

二、醫保工作的重要性

醫保工作是一項政策性非常強的工作，隨着我國醫療保險制度的不斷完善，參保患者的覆蓋面也越來越廣，新的醫保政策又不斷出台，而且醫保工作在涉及到醫療行為的各個環節我院醫務人員都應準確地瞭解醫保的政策並嚴格執行。通過學習深入領會醫保政策，熟悉掌握醫保用藥範圍和診療項目，自覺規範醫療服務行為，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重複收費。

三、醫護人員學習醫保政策的法律依據

2014年4月24日第十二屆全國人大常委會第八次會議，對刑法第266條"詐騙罪"作了新的解釋，將社保欺詐納入詐騙罪範圍∶"以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

四、醫保工作政策依據

1.《大同市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》（2020年協議）

2.《山西省公立醫療機構醫療服務項目價格》（2020版）

3.《國家基本醫療保險、工傷和生育保險藥品目錄》（2020版）

4.山西省醫療保障局辦公室關於印發《進一步嚴格醫療機構醫用耗材收費和醫保支付管理》通知【2021】第2號

5.其他醫保相關方案文件精神

五、醫保住院報銷政策

1、“城鄉居民”基本醫療保險住院待遇標準

2、“城鎮職工”基本醫療保險住院待遇標準

3、生育醫療保險按限額支付：

（1）職工生育醫療保險支付標準

（2）居民生育醫療保險支付標準：

自然分娩1000元，剖宮產不伴其他手術的分娩3000元。

（3）申報生育保險待遇時需要提供的材料：

01診斷證明

02出院證明

03身份證（原件）

04《出生證明》（原件）

05《結婚證》（原件）

4、新生兒醫療保險辦理：由其監護人攜帶户口薄、出生證原件及複印件，到户籍所在地的市（縣、區）醫療保險經辦機構辦理參保登記，11月30日前出生的，當年辦理可免費，11月30日後出生的在當年或次年辦理均視為下一年度參保登記，即可免費享受出生年和次年兩年的醫保待遇。

5、外傷基本醫療保險辦理：在沒有第三方責任人的情況下，必須填寫《基本醫療保險意外傷害調查表》，機動車的必須提供“機動車行駛證”和“駕駛證”原件，然後由基本醫療保險基金支付。

6、圖片插入

6、跨省異地就醫住院費用直接結算，主要待遇政策可以概括“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”15個字。

六、門診大額疾病及報銷政策

1、職工大額疾病病種（17種）：惡性腫瘤、尿毒症透析、器官移植後使用抗排斥免疫調節劑、慢性肺源性心臟病、活動性結核病、腦血管病後遺症致神經功能缺損、心肌梗塞、慢性中（重）度病毒性肝炎、高血壓三級高危及極高危、糖尿病合併併發症、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神分裂症、血友病、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化。

2、居民大額疾病病種（45種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病（包括精神分裂症、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發育遲滯）、肺源性心臟病、真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化、慢性腎功能不全、心臟瓣膜病（器質性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、冠心病、股骨頭壞死、高血壓3級（極高危）、支氣管哮喘、膝關節骨性關節炎、慢性骨髓炎（化膿性）、強直性脊柱炎、白癜風、銀屑病、脈管炎、病毒性肝炎（慢性）、類風濕性關節炎、肝硬化（失代償期）、腦血管病後遺症、帕金森病、癲癇、乾燥綜合徵、糖尿病（合併嚴重併發症）、再生障礙性貧血（慢性）、甲狀腺功能減退症、甲狀腺功能亢進症、重症肌無力、阿爾茨海默病、系統性紅斑狼瘡、氟骨病、大骨節病、克山病、結核病（活動性）、腎病綜合徵（原發性）、中樞神經系統髓鞘疾病、系統性硬化症、炎症性腸病、免疫性血小板減少症（原發性）。

3、門診大額疾病鑑定流程：

門診大額疾病鑑定工作由本市二級及以上級別定點醫院負責，經鑑定符合標準入標準的，填寫《城鎮職工基本醫療保險門診大額疾病鑑定表》（定點醫院提供)，定點醫院責任醫師簽字，定點醫院醫保辦蓋章方可生效。活動性結核和慢性中重度症病毒性肝炎兩個病種的鑑定工作由大同市第四人民醫院負責。

4、門診大額疾病報銷政策

(1)城鎮職工大額疾病一個自然年度內一個病種最高支付限額為6000元，最多可以選擇三個病種享受待遇，且每增加一種病種，在本年度最高支付額基礎上最多增加1000元，最多支付至8000元。

(2)城鄉居民大額疾病年度門診費用累計最高支付限額是2500，從2021年4月1日起，按上級文件要求《關於執行全省統一的城鄉居民門診慢性病病種的通知》（同醫保發[2021]5號）執行。

(3)門診大額疾病用藥範圍：根據《關於擴大大同市基本醫療保險糖尿病合併併發症和高血壓Ш級極高危或合併併發症門診大額疾病診療和用藥範圍的通知》（同醫保字[2020]66號）文件要求執行。

(4)“兩病”政策：按照《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（晉醫保發）的內容要求執行。

01准入標準

高血壓准入標準：非同日3次靜息狀態下測量診室血壓，收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，需採取藥物治療的。

糖尿病准入標準：有糖尿病症狀（多尿、多飲及不能解釋的體重下降），並且隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/d)。

空腹（禁食至少8小時）血糖≥7.0mmol/L(126mg/d);

葡萄糖負荷後2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

具備以上三條中任意一條並糖化血紅蛋白≥7.0%。

I型糖尿病准入標準∶確診為I型糖尿病。

02准入程序

“兩病”患者已與家庭醫生簽約並採取藥物治療的，經家庭醫生團隊確認可直接納入;新納入的"兩病"患者需提供二級及以上醫療機構醫師出具的疾病診斷建議書。

03用藥範圍

對兩病"患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標採購中選藥品。

04保障水平

參保城鄉居民在二級及以下定點基層醫療機構門診發生符合規定的降血壓、降血糖藥品費用，統籌基金起付標準為60元/年。

超過起付標準的部分，使用甲類藥品的支付比例為60%，使用乙類藥品的支付比例為50%;

按照不同病種分型設定年度最高支付限額，高血壓患者為260元，I型糖尿病患者為480元，其他類型糖尿病患者為360元。

05經辦服務

符合條件的參保人員在指定的基層醫療機構發生的“兩病”門診用藥費用直接結算。

06用藥管理

推行"兩病"門診用藥長處方制度，對已簽約家庭醫生團隊，首次診斷並連續接受藥物治療半年以上，病情穩定並需長期服藥的患者，可向簽約家庭醫生申請使用長期處方服務。

家庭醫生可為納入"兩病"長期處方服務範圍的患者一次性開具4-12周長期藥品處方，保障患者用藥需求。

七、醫保稽查

稽查遵循的原則“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”

醫保三目錄是醫療費用合理支出的基本依據，三目錄對保障參保人員的基本權益，控制醫保基金的合理支出，保證制度的穩健運行發揮重要作用。

《山西省2020版醫保目錄V2021.04》

目錄已經拷貝給各科室，下發到各鄉鎮衞生院。

插入圖片

1、限制類

“備註”欄中對部分藥品規定了限定支付範圍，是指符合規定情況下參保人員發生的藥品費用，可按規定由基本醫療保險或生育保險基金支付。

2、二線用藥

“備註”一欄標註了二線用藥的藥品，支付時應有使用一線藥品無效或不能耐受的證據。

3、限門診

“備註”一欄標有“▲”的藥品，僅限參保人員門診使用和定點藥店購藥時醫保基金方予支付。

4、限工傷

“備註”一欄標為“限工傷保險”的藥品，是僅限於工傷保險基金支付的藥品，不屬於基本醫療保險、生育保險基金支付範圍。

5、丙類

6、收費説明

“含”：表示在醫療服務項目中應當提供的服務內容，這些服務內容不得單獨分解收費。

“包括”：在“包括”後面所列的不同服務內容和不同技術方法均按本項同一價格標準計價。

“不含”：在“不含”後面所列的服務內容應單獨計價。

7、除外內容：指在醫療服務項目中需要另行收費的藥物、特殊醫用消耗材料和組織器官移植的供體等。

《項目價格》手術治療説明∶手術中所需的常規器械和低值醫用消耗品（如∶次性無菌巾、口罩、手套、注射器、手術衣帽、手術包、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價時已包括在手術費中，均不得另行計價。

八、醫保審核要點

●掛牀住院、摞牀住院、分解住院。

●核對費用清單。主要審核是否違反《醫療服務價格》重複收費、分解收費、自立項目收費、串換藥品與診療項目收費等，費用清單與執行醫囑是否一致。

●審核病歷。審核是否符合入院指徵、是否超藥品目錄、是否未按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》使用抗菌藥、超藥典與超藥品説明書用藥、無適應症用藥、指徵改善後未及時停藥、無指徵使用營養支持性輔助藥品等情況，病情診斷與治療是否一致、出院帶藥是否與本次疾病有直接治療作用的口服藥、是否超量等其他違規情況。

●審核化驗單、檢查報告單。與患者是否一致與執行醫囑是否一致，化驗是否合理、是否有無指徵輔助檢查、重複檢查、與診治無關檢查等。

●審核是否存在無醫囑、無檢驗報告單、無理療單情況。