醫院醫教科工作總結

醫院醫教科工作總結

2016年醫教科在院領導的支持下，通過各科室的積極配合，較好地完成了年初制定的各項任務。現將全年工作總結如下。

一、醫療質量指標

2016年根據醫院質量管理要求，醫教科每月牽頭並匯同相關職能部門對臨牀各科室醫療核心制度、臨牀診療規範等的落實情況進行了督查，並根據教育、引導、批評、獎罰相結合的原則，採取督查和專項檢查等方式，對基礎、環節及終末醫療質量進行嚴格把關，多措並舉，為我院醫療質量水平提高做出了努力，全年醫療質量指標達標、業務指標增長。詳見附表1（病統室提供）

二、依法執業管理

醫教科繼續加強了依法執業、依法行醫的管理，對全院的依法執業、依法行醫定期進行督導檢查，2016年全院無非法行為的發生。

1.繼續開展“整頓醫療秩序，打擊非法行醫”活動，迎接了市、區衞生執法監督支隊聯合對我院“依法執業”和“兩非”執行情況的檢查，全院無非法行為出現。

2.完成新區醫院、分院《醫療機構執業許可證》年度校驗。完成診療科目“磁共振診斷專業”、“放射治療專業”的增設及《放射診療許可證》變更；完成分院放射科新增放射診療設備的預控評。

3.完成2016年我院及區其他醫療機構89名醫師定期考核的考評及網絡直報工作。

4.完成已取得執業醫師資格13名醫務人員註冊手續的辦理，並進行處方權、診斷報告權的培訓、考核與授權。2016年全院報考執業醫師7人，其中5人成績合格，2人未考取到資格。

5.完成我院新增18名醫師多點執業的辦理。

6.完成與區疾控中心艾滋病醫治的移交工作，我院作為區艾滋病定點醫療醫院。

7.完成了我院共計62項限制臨牀使用的醫療技術的備案登記，並取得《市醫學會限制臨牀應用的醫療技術登記備案確認書》。

8.迎接省、市衞生及環保部門對我院醫療質量、輻射安全管理、臨牀合理用血、母嬰助產技術等落實情況的執法檢查16次，對存在的問題進行了及時整改。

三、醫療質量管理

醫療質量是醫院生存與發展的根本，狠抓醫療質量管理、持續改進醫療質量是醫教科的首要任務。醫教科以“三級綜合醫院評審”為契機，修訂醫療質量管理相關制度與規定，每月對各科醫療核心制度和臨牀診療規範的落實情況進行督查，促進全院醫療質量的持續改進。

1.修訂和完善了醫療質量管理委員會。修訂和完善了醫院28個管理委員會人員組成、工作職責與制度，並協助醫療質量管理相關委員會定期開展工作，嚴格落實委員會決議、指示。

2.修訂和完善醫療質量管理制度，用制度約束醫療行為。制訂及修訂《重大手術報告審批制度》、《縮短平均住院日管理制度》、《非計劃再次手術管理制度與流程》等醫療質量管理相關制度與規定近100項，制訂及彙編了《制度與職責》、《工作流程》、《應急預案》等書籍，使管理有章可查，達到規範醫務人員行為的目的。

3.嚴格執行醫療核心制度和臨牀診療規範。為進一步落實醫療核心制度和臨牀診療規範，促進醫療質量的持續改進，保障醫療安全。醫教科加強了交接班、科主任查房、會診、疑難病例討論、死亡病例討論、臨牀用血審核等核心制度的管理力度，併成立了“內科系統醫療質量督導檢查小組”，每月與專家定期進行督導，嚴抓病歷書寫的內涵建設， 2016年，截至12月底共抽查運行病歷近2000份；終末病歷1300份，甲級率93.2%，均分93.92。2016年住院病歷甲級率統計見附表2

4.死亡病例、疑難病例討論制度落到實處。疑難與死亡病例討論制度是加強醫院管理、提高醫療質量的重要方面。醫教科有選擇性、針對性參加各科組織的死亡病例討論。2016年，醫教科選擇了6份病例，組織全院內、外科系統進行了疑難病例和死亡病例討論。通過討論,找出了我院醫療工作的不足,提高了臨牀醫護人員分析問題、解決問題的能力, 同時也吸取了經驗教訓，進一步促使醫護人員加強理論學習,不斷提高業務技能水平。

5.加強醫療技術管理，積極開展授權與備案管理工作。編制《醫療技術相關管理制度》，完成對全院新技術、限制臨牀應用的醫療技術等數百項展及醫技科室崗位實行授權制管理。完成了我院共計62項限制臨牀使用的醫療技術的備案登記，並取得《市醫學會限制臨牀應用的醫療技術登記備案確認書》。

6.進一步推進重點專科建設，提升醫院核心競爭力。醫教科在加強原有市級臨牀重點專科督導管理的同時，制訂了《醫院重點專科建設發展規劃（2016-2020年）》、《2016年醫院重點專科建設工作計劃》，分階段推進醫院重點專科建設。2017年完成市衞計委對我院申報的耳鼻咽喉科、疼痛科、神經外科、骨科、麻醉科、放射科、檢驗科七個專科的現場評審。

7.嚴格實施臨牀路徑和單病種質量控制管理，規範醫療行為。醫教科根據三級綜合醫院要求，修訂《2016年臨牀路徑管理實施方案》和制訂《單病種質量管理工作實施方案》，使我院實施臨牀路徑病種至68種，單病種7個，達到國家三級綜合醫院要求。2016年，實施臨牀路徑病例3201例（同比增長2.2%），入組2312例（同比增長0.56%），入組率72.22%，完成1896例（同比增長4.23%），完成率82%；變異、退出416例，變異、退出率18%。

8.完善輸血管理制度，加強臨牀用血審核管理。嚴格落實《醫療機構臨牀用血管理辦法》、《臨牀輸血技術規範》相關規定，全年組織臨牀合理用血培訓3次，對全院住院醫師用血申請權限進行考核和修訂。同時，每月和輸血科加強了對合理用血及輸血記錄的督導考核，尤其是輸血評估記錄，並按規定每月公示臨牀及醫師用血情況（月通報）。

9. 嚴格把關，強化雙向轉診管理。醫教科定期與轉診協議醫院的聯繫，同時督促科室進一步提升業務技術水平，對轉診病人嚴格把關，並認真做好登記和上報工作，2016年上轉180人，上轉率較去年下降31.03%。2016年雙向轉診統計見附表3

10.加強對口支援管理，順利完成任務。根據上級要求，醫教科2016年派出31名醫護人員參加對口支援工作，其中4參加對口支援涼山州雷波縣。同時醫院接受了隆昌縣人民醫院5名醫務人員支援。醫教科組織參加人員學習了上級文件，要幫助基層醫院培養人才，提高基層醫院的管理水平和醫療服務能力。並與參加人員簽訂了承諾書，要求按上級規定完成對口支援工作，同時進行了監督和考核，目前共11名醫護人員已順利完成對口支援任務。2016年參加對口支援人員名單詳見附表4

11.加強藥品監管，重視用藥安全。醫教科進一步完善了不合理用藥相關制度， 2016年重點加強了對四川省衞計委規定的重點監控藥品進行了嚴格的管理，與臨牀各科室簽訂了《抗菌藥物合理應用責任書》。對全院醫務人員開展了“抗菌藥物合理使用”與“藥品不良反應知識”的專題培訓，每月開展了“不合理用藥”的專項檢查、處方點評及醫囑點評工作，每月全院通報檢查結果，對發現用藥不合理的情況，及時進行干預、約談，提出整改要求，並按規定給予處罰。上半年在基藥使用不達標的情況下，醫教科與藥劑科、藥管辦採取多種措施，提高基藥使用比例，保證患者用藥安全有效，全院合理用藥各項指標完成情況較去年明顯改善。2016年，全院抗菌藥物使用率為61.2%、使用強度39.4DDD、門診使用抗菌藥物率23.6%。基藥比例為47.6%。

12.積極開展多學科診療模式，積極拓展業務範圍。腫瘤科、肝膽外科合作創造條件開展新業務範圍， 腫瘤科積極開展腫瘤放療與介入治療，心血管內科、神經內科、放射科為開展介入治療進行人才培養。

13. 加強特色專科建設，提高醫院核心競爭力。以市級重點專科建設為切入點，整合學科資源，組建腎病內科和腰椎間盤疾病治療中心。口腔科積極拓展業務範圍，新建江東新區醫院口腔科。海扶腫瘤治療中心積極拓展業務，並在如肝癌等實體腫瘤的無創治療方面有所突破。

14.嚴把環節質量關，及時反饋信息。醫教科在去年基礎上，今年成立了內科系統醫療質量督導檢查小組，每月抽調各科室主任和骨幹醫生輪流參加工作督導檢查，一方面充分利用團隊力量加強督查，二方面通過督查可發現本科室及自己存在的不足及時改進。同時督查小組對發現的問題進行現場和書面反饋，下月查看整改情況。以上措施持續提高全院醫療質量。

15.加強重點部門監控，保障醫療安全。醫教科制訂了《醫療質量關鍵環節、重點部門、重要崗位管理標準與措施》，加強了對關鍵環節、重點部門、重要崗位的管理，對檢查中發現的問題，及時反饋、整改，保障醫療安全。

16.加強手術管理，嚴把質量關口。為了促進手術科室醫療質量的持續改進，醫教科根據《三級綜合醫院評審標準》制定了《非計劃再次手術管理制度》《重大手術報告審批制度與手術審批目錄》、《急診手術管理制度及工作流程、保障綠色通道措施及協調機制》、《術後患者管理制度與流程》等管理制度，加強了對手術質量的管理，今年重點加強了對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，保障了醫療安全。

四、醫療安全管理

嚴格按“醫院規範管理指導”開展工作，通過定期督查、加強職業風險防範培訓、及早干預等多種防範措施，醫院醫療糾紛逐年降低。

1.強化法律意識，加強醫療風險防範培訓。2016年組織對全院醫務人員進行了衞生相關法律知識與醫療風險防範的培訓4次，進一步加強全院職工“懂法、知法、守法”意識，使全院醫務人員要依法執業，使醫院醫療安全進一步得到保障。

2.修訂和完善臨牀危急值，落實患者安全目標。醫務科組織全院職工開展了《患者十大安全目標》培訓，並組織相關科室專題討論臨牀危急值報告範圍，修訂了《臨牀危急值報告制度（2016版）》，定期對危急值制度執行情況進行督查，進一步落實患者安全目標。

3.開展醫療質量與安全警示教育活動。2016年在強抓醫療質量的同時，開展了全員“醫療質量與安全警示教育活動”，對已發生或解決的有典型意義的醫療糾紛案例（4例）作一次全院性自我剖析和討論，活動進一步強化了廣大醫務人員的醫療質量安全意識，有效防範醫療風險，保證醫療安全，更好地服務患者。

4.加強核心制度和診療規範的督查，減少醫療糾紛。嚴格按醫院規範管理指導開展工作，每月定期督導檢查科室落實醫療核心制度和診療規範的情況，並加強了對重點人羣以及高危人羣、高危科室、高危時段的督查力度，同時嚴格執行醫療防範措施和醫療爭議處理預案。針對醫療核心制度和診療規範落實不到位的科室和個人，通過現場交流、個人談話、處罰等方式，提出整改要求，並及時追蹤整改效果，進一步保障了醫療安全。

5.重視醫患溝通，及時干預醫療糾紛。醫教科加強了臨牀對患者知情同意、醫患溝通執行情況的督導，引導科主任積極參與醫療糾紛的解決，取得良好效果。同時加強了對醫療糾紛檔案的管理，進一步完善了醫療糾紛檔案。2016年，在醫療投訴事件中，醫教科引導科室及時報告以及早期干預，患者得到及時的處理，沒有引起大的醫療糾紛。

（1）2016年醫療投訴（糾紛）統計：全年共接待11起，其中2016年新發8起，較去年減少50%。2016年醫療投訴及醫療糾紛統計詳見附表5

（2）醫療投訴（糾紛）處理情況：

①賠償情況：2016年醫療投訴/糾紛案例，醫院賠償32464元。醫教科及時干預、幫助科室處理醫療投訴5起。

②待解決情況：產科（2014年）、外科四病區（2014年）；內二科/外二科（2015年）。

五、科研教學管理

2016年醫教科以學科建設、人才培養、科技創新等為工作重點，落實科研、教學、學術、繼續教育管理，發揮服務、管理、研究、指導的職能，進一步提升了我院科研學術水平和教育培訓質量，順利完成各項科研教學工作任務。

（一）科研管理：

1.新技術新項目：年初醫教科組織召開了新技術新項目的論證會，全年申報新技術新項目54項，已開展41項，已全部完成年度工作總結。2016年新技術新項目開展情況統計見附表6

2.四川省衞計委科研課題立項成功，獲科研經費1萬元：

（1）課題《高強度聚焦超聲消融治療胎盤植入的臨牀研究》獲四川省衞計委2016年科研課題立項（海扶中心）。

（2）課題《重複經顱磁刺激對遺忘型輕度認知功能障礙患者認知功能及長程功能性連的影響》獲四川省衞計委2016年科研課題立項（內科二病區）。

3.市科協2016年科普專項：

（1）課題《居民健康教育報（《白塔醫苑》健康生活專刊）》列入市科協2016年科普專項（醫院紀委）。

（2）課題《鄉村醫生急診急救能力培訓》列入市科協2016年科普專項（醫務科、科教科）。

4.市科研項目驗收：我院2013年度、2014年度市科研項目（海扶中心、放射科）順利通過市科技局專家驗收。

（二）學科人才梯隊培養: 2016年我院派出13名骨幹醫師到上級醫院進修或短期培訓，進修返院7人，分別派出1人到美國華盛頓大學醫學中心，2人到廣東省佛山市中醫院短期培訓；外出參加國家、省及市級業務培訓189人次。外派7名醫務人員參加2016年住院醫師規範化培訓。2016年到上級醫院進修、短期學習人員統計詳見附表7

（三）業務培訓管理：全年開展業務學習32次，參加人員4000餘人次，參學率75%。2016年業務學習統計詳見附表8

(四)繼續醫學教育管理：

1.“三基三嚴”培訓和考試：組織對醫療系列業務人員及含行後人員進行全院技能操作競賽，以及對臨牀醫務人員進行了《病歷書寫規範》培訓與考試，效果良好。考試合格率＞90％。

2.繼教學分管理：督促全院衞生技術人員共計397人完成繼教學分，全院學分完成率＞95%，完成國家規定的要求。

（四）教學管理：

1.來院進修管理：接受來院各類醫療專業進修人員43人，進修結業36人次。

2.實習管理：2016年，接受各類大中專院校醫療專業實習人員89人，72人次已完成實習任務。

3.見習管理：完成93名同學的臨牀見習安排及帶教工作，其中川北醫學院2012級預防醫學系79名學生，教學情況良好，獲學生好評。

六、醫療管理相關重點工作：

1.三級綜合醫院創建工作：負責制定了本院三級綜合醫院創建工作實施方案，編寫、印發《工作制度與職責》、《工作流程》、《應急預案》等醫院規章制度，完成醫院各部門“醫院等級評審申報材料”的任務分解及材料彙總整理，完成全院各科室自查情況的梳理。完成我院“創建三級乙等綜合醫院自查自評相關材料”（兩次）的編輯，接收並順利通過省衞計委評審專家現場評審。

2.突發公共衞生事件：組織並參加小龍“3.12”交通事故與“3.29”危重患者黃×的搶救，使患者得到及時救治，未進一步造成損失。

3.義診活動：根據上級有關部門要求，結合醫療衞生扶貧攻堅任務，組織全院開展大型醫療巡迴義診活動，並開展了我院對口幫扶貧困村所在衞生院及簽約服務等工作。同時派出多名專家分別在對口支援單位我院派出心血管內科、神經內科、感染科、內分泌科等專業專家分別到貧困村及衞生院進行義診，開設專科門診，組織疑難重症會診，並結合當地實際情況開展適應症手術。2016年共派出醫務人員參加巡迴義診541餘人次，義診7542人次，入户253户，發放宣傳資料共計20000餘份，得到了羣眾的廣泛好評。

七、指令性任務

共完成醫療保健、義診、科普宣傳、送醫下鄉等指令性任務34起，派出醫務人員161人次，急救車輛26台次，圓滿完成指令性任務，受到政府相關職能部門的好評。2016年指令性任務完成情況統計見附表10

八、 總結

2016年，醫教科以“三級綜合醫院評審”為契機，圍繞年初既定的各項工作目標，規範管理和嚴抓醫療核心制度和臨牀治療規範的落實，使得全年各項工作有序、高效開展，工作中我們認真履行自己的崗位職責，較好的完成了年初既定目標任務。雖然工作中仍有許多不如意的地方，我們一定要繼續加大管理力度，在工作創新、真抓實幹上下功夫，加強服務和監控力度，使我院的醫療質量持續改進並上一個新的台階。

醫 教 科

2017年1月8日