家長同意書格式【多篇】

知情同意書 篇一

姓名______年齡______婚姻狀況______妊娠時間______手術理由______。

藥物流產也稱抗早孕，是用非手術措施終止早孕的一種方法。我們採用的是米非司酮配前列腺素類藥物，這是效果肯定的藥物，痛苦小、安全、簡便、高效、副作用小或反應輕，完全流產率達90%~95%。

在實施過程中可能會出現下列併發症，其發生率雖然很低，但也時有發生，且與個體因素有關。

1、過敏性反應，有的甚至會發生過敏性休克；

2、胃腸道反應，如惡性、嘔吐等；

3、腹痛；

4、流產不全或失敗需要清宮或再次行人工流產術；

5、陰道出血時間長，一般持續10天至2周，最長可達1~2個月；或實然陰道大量出血；需急診刮宮，甚至需要輸血搶救；

6、感染。

xxx已將以上可能出現的併發症告知患者及家屬，如同意行藥物流產請簽字。

患者簽字:________

或家屬簽字：_________

知情同意書 篇二

檔案號：病歷號：

主人姓名：

地址：

電話：

寵物愛稱：

年齡：

性別：

體重：

種類：口犬口貓口其他

品種：

特徵：

就診原因：

臨牀診斷結果：

實施安樂方式：

聲明：

由於您的愛寵，目前已處於生命垂危狀態；或因疾病導致今後難以恢復以往的健康狀態；或者由於其他某些特殊原因，應主人要求為早日減少愛寵的痛苦，對其愛寵實施安樂術。在主人同意簽字後，我們將按主人的要求對其愛寵實施安樂術。

主人認可：

1、我已詳細閲讀本同意書；

2、我同意對我的愛寵施行安樂術。

3、動物遺體處置意見：

○自行處理；

○交醫院處理。（詳見動物遺體處置辦法及收費標準）

寵物主人簽字：醫生簽字：

日期：日期：

知情同意書 篇三

動態數字化子宮輸卵管碘油造影不同於傳統的造影，它是通過特製的造影設備將碘油適時連續的注入宮腔，在X線透視下動態觀察子宮及輸卵管的形態。可以全面瞭解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閲讀知情同意書。

1．造影時間：排除妊娠的非月經期即可。

2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。

3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

4．個別患者出現過敏反應和人工流產綜合徵，需特殊處置。

5．術後禁房事、禁盆浴2周。

6．術後陰道出血少於經量、短於7天，伴輕微下腹痛，無需處理。

7．如出血量大於經量，持續腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。

8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術後可能達到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發生流產，早產，妊娠併發症，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠後及早到醫院排除宮外孕。

您如對上述情況已經知曉，並能對此過程中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________ 醫生（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

家長同意書格式 篇四

1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。

2、正文：條款內容

1、同意目的

2、同意目的責任

3、協議的`時間和期限

4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}。

5、履行條款期限

6、違反條款的責任處理

7、落款{簽署}

8、簽署日期

範文

尊敬的學院領導：

我是學生家長，現就讀貴校學院學院20xx級專業，因工作需要，茲同意其參加校外實習，其詳細就業實習條件如下：

一、就業實習時間：自20xx年4月15日起至20xx年6月1日。

二、就業實習單位：。

三、家長配合事宜：就業實習期間，要求其配合本校及就業實習單位之督導，遵守各項實習規章，對於其在就業實習期間可能遇到疾病、醫療、人身傷害等風險，公共衞生學院學院均已告知，但我們還是堅持在外就業實習，並自負就業實習期間的。安全問題，承擔一切風險及相關後果，本人絕無異議。

此致

敬禮

家長簽字:

日期：

家長同意書格式 篇五

學院：

我是同學的家長，同意他（她）到單位實習。對該單位我們已做了深入瞭解。孩子在學校外的安全以及違犯企業操作規程的行為所造成的損失和傷害由我們本人負責。特此證明。

學生家長簽名：

日期：

家長同意書格式 篇六

家長姓名：

關係：

固定電話：

手機號碼：

茲同意子弟參加由湛江師範學院“和諧”文化宣傳社會實踐服務隊暑假期間在石樓中學舉行的支教活動，活動時間為20xx年7月21日———20xx年7月27日。子弟在我服務隊支教期間遵守學校規章制度，按時上學放學，注意個人安全，我服務隊會對貴子弟進行安全知識教育。子弟要嚴格遵守學校規章制度，因個人原因出現一切意外事故，全由學生個人承擔，我服務隊概不負責。

家長簽名：

日期：