公共衞生服務典型案例材料

“全科-專科—健康管理聯動”，有序推進高血壓、糖尿病患者“醫與防”管理有序融合開展

一、背景

《**市基本公共衞生服務項目管理辦公室關於印發廣州市基層慢性病醫防融合工作方案（2021-2023年）的通知》及區有關文件要求，我院積極探索構建“未病早預防、小病就近看、大病專家治、慢病有管理、轉診幫對接”的醫防融合機制，提升醫療服務能力，紮實家庭醫生簽約服務內涵，進一步做實做細國家基本公共衞生服務項目工作，讓轄區羣眾享受到更優質、更連貫的基本醫療和基本公共衞生服務。

二、工作措施及過程

我院積極推動全科診室、家庭醫生簽約室、慢病門診及公衞科慢非組有效有序聯動開展服務，實現“全科-專科—健康管理聯動”健康管理的新局面。針對慢病門診高血壓、糖尿病患者依從性高的特點，在本院慢病門診旁設置家庭醫生簽約服務區，通過長處方治療和免費健康管理、評估，提高高血壓、糖尿病患者自願簽約基本報或免費包服務的意願，有效推動高血壓、糖尿病患者簽約服務，保障提高簽約率、就診率、復籤率及簽約人羣的動態規範管理服務，慢病門診醫生根據家醫團隊隨訪評估高血壓、糖尿病患者病情情況進行治療方案的調整，並指導團隊護士及公衞人員對患者的複診情況、體檢結果、健康教育等進行跟蹤管理，對病人做出個性化的健康教育與宣教，督促患者規律服藥以及按時複診，以加強對病人的全程、綜合、規範的管理，實現醫防動態聯動，及時發現、診斷和處理患者併發症，通過對併發症危險因素的評估及篩查，指導患者學會防治併發症的方法，儘早發現併發症並進行及時的治療，延緩糖尿病和高血壓病併發症的發生和進展，減低致殘、致死率，提高生活質量，減輕社會經濟負擔。

三、工作效果

（一）高血壓患者健康管理：2022年***轄區高血壓患者核定任務數3068人。截止到12月31日，我院共管理高血壓患者3585人，任務完成率116.85%（年度指標要求100%）；規範管理高血壓患者2349人，規範管理率為65.52%（年度指標要求61%）；管理人羣中血壓得到控制的有2750人，血壓控制率為76.71%（年度指標要求40%），高血壓患者體檢人數為2674人，體檢率74.59%。

（二）糖尿病患者健康管理：2022年我***轄區糖尿病患核定任務數966人。截止到12月31日，我院共管理糖尿病患者1129人，任務完成率116.87%（年度指標要求100%）；規範管理糖尿病患910人，規範管理率為63.95%（年度指標要求61%）；管理人羣中血糖得到控制的有635人，血糖控制率為56.24%（年度指標要求40%）。年度糖尿病患者體檢人數為人877，體檢率77.68%。