手術室自查報告

第一篇：2014手術室自查報告

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現彙報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防範制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。並嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專櫃放置，離地面 20cm，距牆5cm，櫃內每日擦拭保持清潔，無積灰，並有相應的明顯標誌;無菌物品清潔、乾燥，保持在有效期內，按滅菌日期先後順序擺放，位置固定並有明顯標籤，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專櫃放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒後側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟後有開啟日期，時間並簽名，開啟後的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液麪按規定高於鑷子的二分之一或三分之二，幹鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒;每台手術畢均用消毒液擦拭手術牀，無影燈，桌面枱面與地面，連台手術進行紫外線照射消毒，每週進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術牀、各桌面、地面與物體表面，乳酸燻蒸房間，紫外線燈管每週用無水酒精擦拭並有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配製正確，標識清晰，並每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識並懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養並記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔乾燥，並定期消毒;吸引器用後及時進行浸泡消毒後擦乾處於備用狀態並保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用後及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無塗改，刀刮，膠粘，塗黑等，術前，術中，術手均有清點並記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習並考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。並及時參加院裏組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度;

2、術前，術後病人隨訪不及時;

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，並認真執行。

2、術前，術後病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

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第二篇：手術室自查報告彙報

手術室自查報告彙報

手術室進行自查，現彙報如下：

一，工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防範制度，藥品管理制度等22項工作制度，並嚴格執行各項制度與操作流程。

二，消毒隔離方面：

1、無菌物品專櫃放置，離地面 20cm，距牆5cm，櫃內每日擦拭保持清潔，無積灰，並有相應的明顯標誌；無菌物品清潔、乾燥，保持在有效期內，按滅菌日期先後順序擺放，位置固定並有明顯標籤，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有指示卡。

2、一次性無菌物品集中定點專櫃放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒後側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟後有開啟日期，時間並簽名，開啟後的有效期均保持在24小時內。

4、手術間每日用500mg/l有效氯擦拭手術牀，無影燈，醫學專用機，手術枱面，牆面，地面。紫外線照射消毒；每台手術畢均用消毒液擦拭手術牀，無影燈，桌面枱面與地面，每週五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術牀、各桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每週用酒精擦拭並有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

5、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識並懸掛，定期進行浸泡消毒。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔乾燥，並定期消毒；吸引器用後及時進行浸泡消毒後擦乾處於備用狀態並保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用後及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無塗改，刀刮，膠粘，塗黑等，術前，術中，術後均有清點並記錄。各種登記本及時登記。

不足之處，表現在：

（1）手術患者病歷中，無入院評估單。

（2）常規檢查單上，無血型報告單。建議與檢驗科溝通。

五，建築佈局和內部設施。

供應室：現配有壓力蒸汽滅菌器一台，在環境方面基本達(請收藏好範文 網：)到了規範的要求，環境清潔，佈局較合理，劃分明確。回收物品分類後進行清洗，檢查，包裝，滅菌，消毒。無菌物品包裝方法，器械擺放，器械包重量以及包裝所用材料達標，包內有化學指示物。

由於條件所限，在有些方面也存在不足，具體表現在：

（1）供應室距離手術室較遠，無菌物品運輸存在污染風險。

（2） 無菌物品存放設施和運送設備，消毒滅菌監測材料無許可批件。

（3）去污，檢查，包裝設備配置欠缺，清潔劑，酶洗劑欠缺。

（4）供應室沒有物品回收工具，器械清洗池暫缺。

（5）由於清洗器械主要以手工清洗為主，我院手術較少，所以沒有機械清洗設備。乾燥主要用消毒的擦布進行擦拭，檢查主要以目測為主，對清洗不乾淨的物品，重新處理。(自查報告 )在無菌包外包裝上有待改進，包外密封專用膠帶尚未應用，無菌物品存放環境和發放程序有待改善。

（6）對物品的清洗和消毒的監測有待提高，缺乏對壓力蒸汽滅菌的質量監測，雖然有化學監測但缺乏物理和生物監測。

（7）無健全的持續質量管理體系，清洗，消毒，滅菌操作過程無記錄，消毒監測和滅菌質量監測資料沒有保存。

手術室：建築佈局流程較合理，建築面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完好無損並處於備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

不足之處，具體表現在：

（1） 非觸式手消毒裝置欠缺。

（2） 空氣消毒機尚未安裝。

（3）醫學專用機流量表漏氣存在安全隱患，建議檢查維修。

（4） 紫外線消毒車，暫缺消毒燈管2根。

（5）手術室門後無固定設備，建議安裝固定閥門。

（6） 手術室限制區，半限制區，女更衣室，男更衣室牆面無插座，無法進行空氣消毒。

（7）手術器械：不鏽鋼盆型號太大，建議更換成小號盆。

（8）手術室暫缺標準化外科洗手圖譜。

（9）心電監護儀，除顫儀，氧氣筒暫缺

（10）手術患者計費，耗材體系尚未建立。

六，一次性物品購入質量監測檢查。

（1）一次性物品使用前，細菌抽檢和監測未實施，無記錄。

（2）手術衣，手術包，吸引器連接管，規格，質量不符合標準，建議予以更換。

（3）拖鞋，鞋套，明膠海綿，6.5號橡膠手套暫缺。

七，感染預防與控制

手術室有嚴格的管理規定，要求進出人員必須按要求着裝，按手衞生規範進行外科洗手，手術中應嚴格執行無菌技術操作原則。手術間有清潔消毒措施，。醫療廢物按規定處理，鋭器回收符合規範要求，手術使用的各種器械，及敷料，能夠達到滅菌要求，有滅菌效果監測。不足之處，表現在：

（1）手術室院感控制制度尚未建立。

（2）質控小組，院感考核與持續改進尚未實施。

第三篇：手術室工作自查報告

根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現彙報如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防範制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。並嚴格執行各項制度與操作流程。

二：消毒隔離方面：

1、無菌物品專櫃放置，離地面 20cm，距牆5cm，櫃內每日擦拭保持清潔，無積灰，並有相應的明顯標誌；無菌物品清潔、乾燥，保持在有效期內，按滅菌日期先後順序擺放，位置固定並有明顯標籤，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

2、一次性無菌物品集中定點專櫃放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒後側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟後有開啟日期，時間並簽名，開啟後的有效期均保持在24小時內。

4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液麪按規定高於鑷子的二分之一或三分之二，幹鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒；每台手術畢均用消毒液擦拭手術牀，無影燈，桌面枱面與地面，連台手術進行紫外線照射消毒，每週進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術牀、各桌面、地面與物體表面，乳酸燻蒸房間，紫外線燈管每週用無水酒精擦拭並有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

6、各種消毒液配製正確，標識清晰，並每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識並懸掛，定期進行浸泡消毒。

9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養並記錄。

三、藥品物品管理方面：

急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔乾燥，並定期消毒；吸引器用後及時進行浸泡消毒後擦乾處於備用狀態並保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用後及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

四、護理文書書寫方面：

按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無塗改，刀刮，膠粘，塗黑等，術前，術中，術手均有清點並記錄。各種登記本及時登記。

五：業務培訓方面：

每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習並考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。並及時參加院裏組織的各項學習與培訓。

六：存在的不足：

1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度；

2、術前，術後病人隨訪不及時；

3、缺少手術院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，並認真執行。

2、術前，術後病人及時隨訪。

3、建立手術院感控制制度。

第四篇：手術室工作自查報告

工作自查報告

工作一個月以來，通過科室組織的工作自查，我發現自己存在着不少問題。雖然在不斷的學習，但業務水平還不能精益求精，平時在上班的過程中得過且過，對於每天科室安排的工作，雖能基本完成，但是偶有犯錯時候。

術前訪視方面 能做到每位患者進行訪視，但碰到新開展的手術、新技術仍很生疏，導致術前準備忙亂。通過術後的補充知識及講解能夠了解手術的流程及配合。希望以後不斷提高自己的業務水平不斷學習。

隨着三甲評審的工作，術前、術中、術後的登記記錄越來越多，偶有落記錄、忘記錄現象，應加強責任心，對於每項操作確實做到登記在冊。

帶教方面。由於手術室是一個相對”封閉”的科室,作為帶教老師，應起到表率帶頭作用，確實讓學生了解手術工作的流程及配合，基本操作，無菌觀念和技術。

總之，只有不斷改進自己的工作作風，不斷提升自己的自身修養，不斷增強事業心和責任感，不斷提高自己的綜合素質，才能勝任新時期的各項工作。

董建2014年5月30日

第五篇：手術室醫院感染管理自查報告

手術室醫院感染管理自查報告

根據《高縣人民醫院手術室醫院感染管理質量考核標準》要求，結合我院創建二級甲等衞生醫院有關內容，我科組織人員對上述各項工作進行了認真的自查和整改，現報告如下：

一、檢查內容

1、成立了感染管理小組，制定並落實醫院感染管理規章制度和工作標準嚴格執行技術操作規範.

和工作流程，各級人員工作職責明確。

2、相關會議參會人員按要求開會有關精神及時傳達並組織實施要求上報資料及時完整。

3積極參加醫院培訓，新近、進修、實習人員科室進行崗前培訓。

4、科室人員掌握控制醫院感染相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。

二、發現的問題

1、每月開展活動暫無記錄。

2、感染制度落實不到位，消毒效果監測不夠及時，登記不全，未作監測分析。

3、部分醫務人員對醫院感染不夠重視，存在麻痺思想。

三、整改措施

1、每月開展活動時請專人記錄。

2、召開科室議，對醫院感染制度、醫院感染有關知識進行再培訓，制訂考核制度，對違反有關醫院感染的人員進行處罰，立即對科室消毒情況進行檢測並作出分析，對消毒措施不規範的，進行改正。

3、以創建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特別是預防和控制醫院感染有關制度，做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，保證感染控制目標的實現

高縣人民醫院手術室

二零一一年三月十八日