2021年醫院副院長述職述學述廉報告

2021年醫院副院長述職述學述廉報告

一年來，在上級主管部門、院黨委及院委的正確領導下，醫院的工作取得了長足的進展，現將自己主管的工作彙報如下：

一、質控和評審工作：

1、指導質控辦完成我院主要運行指標的監測分析

從工作負荷指標來看，無論同比還是環比，各項指標均呈現明顯上升趨勢，各項診療工作有序進行。從工作效率指標來看，各項指標均呈現正向演變趨勢，工作效率逐步提高。院科兩級相關運行指標的異常演變趨勢進行了分析，要求相關科室進行有效改進，以促進科室及醫院的運營發展。

2、強化各級質控組織效能，規範開展各級質控工作

及時組織召開醫院質量與安全管理專業委員會會議，並對會議決議的落實情況進行督導檢查及追蹤反饋。截止到2021年11月，召開醫院質量與安全管理委員會季度會議3次，臨時會議3次。會議內容主要包括醫院質控的各方面，如2021年職能科室考核管理工作要求；2021年全院及各科室平均住院日目標值有效管控；依據相關要求，提取並確定“2021年醫療質量相關院級優先指標”15項，並要求各責任科室進行常態化管控；召開專題會議，對三級公立醫院績效考核指標中的“26項國考指標”考核結果進行解讀，要求各職能科室嚴格要求落實管控工作；進一步規範醫療安全（不良）事件上報工作。

3、監督考核各職能科室管理效能，繼續強化目標責任制建設。根據年初修訂的《2021年度職能科室責任目標考核管理辦法》，對我院各職能科室各項責任目標做出具體要求及細化，每月對相關工作的落實及完成情況進行總考核，並計入考核檔案，做為年終評優的重要參考。

4、完成全院醫療安全（不良）事件報告及處理的監督管理工作。依託醫院質量與安全管理委員會，規範開展醫療安全（不良）事件管理小組的工作。

5、完成國家三級公立醫院績效考核數據填報工作。指導完成2020年度國家三級公立醫院績效考核平台數據填報工作。並佈置了對2019年度三級公立醫院績效考核指標結果進行討論分析及後續整改工作，同時合理對標同級醫院，對相關指標進行了橫向及縱向分析，找出差距和不足，提前做好2021年度績效考核工作的準備工作，保證考核成績的穩步提升。

6、完成河北省三級公立醫院績效考核月度監測指標上報及通報結果分析。

7、進一步推進質量管理工具的運用，促進醫療質量持續改進。指導完成2020年度質量管理工具運用案例的評優活動。最終評選出8個優秀案例，給予相應獎勵。優秀案例參加了中國醫藥質量協會舉辦的第四屆全國醫院質量管理工具應用成果分享大會，我院5個質量管理工具運用案例全部榮獲二等獎。

8、在三甲醫院延期評審後，督促全院繼續積極推進全院各科室及各崗位工作人員對評審標準的深入理解，在實際工作中的常態化落實，結合實際工作紮實推進各項工作。

9、學習新版標準，提前佈置新舊標準的融合準備工作。2020年底國家衞健委頒佈了《三級醫院評審標準（2020版）》，要求我院及時對兩版標準的差異點及新版標準的特點進行了佈置學習。

10、指導質控辦組織製作了《科主任手冊》。為了促進科室管理工作規範有序的開展，結合醫院實際工作情況，指導組織製作了《科主任手冊》，下發至各臨牀醫技科室的科主任，運用於日常科室管理工作中。

藥學部工作

1、各項藥學指標的完成情況

I類切口預防使用率為XXX%，處方點評合格率為XX%。

門診抗菌藥物使用率為XX6%，急診抗菌藥物使用率為XX%，住院抗菌藥物使用率為XX8，均達到了三甲要求的標準。

住院抗菌藥物使用強度為XXDDD，達到了國家的標準（40DDD），且與去年同期（40.96DDD）相比，降低了XXDDD。

基本藥物品種配備率為XX%，距離國家的標準（60%）還差XX%。

基本藥物金額使用率為XXX%，距離國家的標準（40%）還差XX%。

藥佔比為XX%，雖然還超出國家要求的30%，但是和去年同期（XXXX）相比，降低了2.13%。

抗菌藥物治療前送檢率為XXX%，達到了國家要求的30%。

限制級抗菌藥物治療前送檢率為XXX%，距離三甲標準（50%）還差XX%，但是和去年同期（XX%）相比，增長了XXX%，且今年11月份達到了XX%，距離國家標準還差XXX%。

特殊級抗菌藥物治療前送檢率XX8%，達到了國家要求的80%，且和去年同期XXXX）相比，增長了XX%。

2、處方點評完成情況

要求臨牀藥師每月月初點評全院上個月的藥佔比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度排名後三科室的病例；每月中旬點評全院上月所有的I類切口、以及上個月異常增長的藥品；每月月末抽查點評各臨牀科室的普通處方、基本藥物處方、抗菌藥物處方、麻精藥品處方、專項點評，以及重點監控藥品處方和病例；每季度點評全院雙排序排名前三醫師的病例。

3、促進合理用藥管理工作

要求臨牀藥師每季度分別對糖皮質激素、抗腫瘤藥物、質子泵抑制劑等進行專項點評，找出問題，與科室溝通反饋，減少不合理用藥。要求每月將以藥佔比、使用異常增長藥物和用藥投訴為線索，進行點評，發現問題，通過採取溝通反饋、下科室培訓、限量，鼓勵科室優先選用國家基本藥物，優先選用國家集採品種等措施，促進合理用藥。

4、抗菌藥物管理

為嚴格控制我院抗菌藥物品種及品規數量，規範我院抗菌藥物品種清退、遴選原則，制定了我院的《抗菌藥物採購供應目錄調整制度》。梳理了我院現有的抗菌藥物，並針對國內現有的主流的抗菌藥物品種進行了藥品綜合評價，結合我院現有的抗菌藥物品種進行調整，優化了我院的抗菌藥物目錄。結合2015版《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和2015版《國家抗微生物治療指南》，制定了我院的《抗感染治療療程推薦標準》，方便科室查詢。制定了我院的《β內酰胺類抗菌藥物使用前皮膚試驗規定》，取消了在使用頭孢菌素前常規進行皮試，梳理了我院所有的β內酰胺類抗菌藥物的説明書，制定了《β內酰胺類抗菌藥物皮試建議目錄》，經過一個月的運行，科室頭孢皮試的醫囑條數從五百多條減少到目前的一百多條，既節省了財力，也減少了人力。11月20日舉辦了抗微生物藥物認識周知識競賽，進一步提高了我院醫師合理應用抗菌藥物的整體水平。

5、藥品不良反應和不良事件上報工作

安排專人負責的藥品不良反應的上報工作，嚴格把關藥品不良反應上報的質量，發現嚴重藥品不良反應，會認真調查取證，並進行彙總分析。截止到11月底，我院共上報藥品不良反應204例。其中新的/嚴重的藥品不良反應共計36例，一般的藥品不良反應共計168例，完成了上級制定的任務，且上報質量有了明顯的提高。

6、規範藥品管理工作

為規範我院高警示藥品及第二類精神藥品的管理，按照河北省《高警示藥品建議目錄》，重新修訂了我院的《高警示藥品目錄》。根據《河北省醫療機構第二類精神藥品使用管理標準操作規程》，規範了我院第二類精神藥品的使用、管理的整個流程。

7、查房、會診工作

要求臨牀藥師到臨牀科室進行查房，並書寫查房記錄；審核所在病區的處方和用藥醫囑的適宜性，發現問題及時與醫師進行溝通，並會對患者進行合理用藥教育，指導安全用藥。在查房過程中，也會隨時解答醫師遇到的藥學相關的問題。並會有重點的關注一些患者，針對重點關注的患者，書寫藥歷，對患者住院期間的用藥進行分析、總結。

科研教學工作

1、組織科研申報工作，推進已經立項的科研項目的研究進度，做好各級論文的核銷、存檔工作。對我院科研項目申報前，組織我院學術委員會對項目進行科學性審查。全年完成市廳級科研立項X項；取得科技成果X項；獲得河北省醫學會二等獎1項、河北省中醫藥學會三等獎XX項。發表論文XX篇，其中核心論文為XX篇，非核心論文為XX篇，編寫著作XX部。今年我院承接了多中心臨牀研究XX項，做好項目的倫理審核、合同簽訂、日常管理以及基金管理工作。邀請上級專家來我院對我院科研骨幹進行《核心論文寫作技巧》和《醫學科研思維培養》的培訓。

2、圓滿完成2XX級北京中醫藥大學東方學院XXX名學生第二學期和XX8級XX名學生第一學期的理論授課及見習授課，完成考核。2021年我院共接受了XXX名實習學生，包括中西醫結合專業、西醫專業、影像醫學專業、檢驗專業等，根據各個專業的實習大綱進行了科室輪轉安排，對實習帶教到科室進行督促檢查。

3、2021年完成了省級繼教項目X例，市級繼教項目XX例，單位和科室組織的繼教活動XX例。共培訓人員XX餘人次。完成2021年繼教學分的審驗，全院繼教系統XX，達標率1XX%。

4、共召開了倫理審查會X次，共審核了新技術新項目XX項，科研項目XX項。根據倫理委員會建設要求，修訂了定州市人民醫院醫學倫理委員會標準化操作規程，修訂了倫理委員會成員，組織倫理委員會的委員XX人蔘加了倫理審查培訓班並取得了證書。

5、完成了2021級助理全科醫生的招生工作，繼續對2019、X級共XXX名助理全科醫師進行了培訓，對2019級助理全科醫師在結業考試前在我院技能中心進行技能培訓，組織助培醫師在我院進行了理論培訓。技能中心

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以上是我任職以來的思想和工作總結，雖然做出來一點成績，但離黨的希望和廣大職工的信任還存在差距，在今後的工作中將再接再厲，做得更好些。

2021年XX月XX日