傷寒雜病論讀後感

第一篇：傷寒雜病論學習概要

《傷寒論》概要

一、《傷寒雜病論》的作者

《傷寒論》為東漢末年著名醫學家張仲景所著。張仲景，名機，字仲景，因對祖國醫學做出巨大貢獻，而被後人尊為“醫聖”。嚴格地説，張仲景寫的書叫《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》在流傳過程中不得已被分為了《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作，張仲景生活的年代是公元150～219 年，是東漢南陽郡涅陽人，相當於現在的河南省南陽地區鄧縣。知道他是什麼地方人，主要是為了讀他的書，對他書中方言的準確含義能夠仔細的瞭解。比如説，在《傷寒論》中有很多地方談到了“桂枝不中與之也”， “柴胡不中與之也”，這個“中”和“不中”直到今天，仍然是河南地區的方言。“中”就是“可”的意思，“不中”就是不可，“不中與之”就是不可與之，這是典型的河南當地的方言的特點。

二、《傷寒論》成書背景和流傳

張仲景生活在東漢末年，那是一個戰爭連年，天災不斷的社會。張仲景的《傷寒雜病論序》裏頭説：“餘宗族素多，向餘二百，建安紀年以來，猶未十稔ren，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”就是説不到十年的時間，這二百多口的家族，死了三分之二，這三分之二有十分之七的人是死於傷寒病，傷寒病就是指的外感病的總稱，所以他本人作為一個醫生，看到這種情況，又沒有更多的辦法來防治這些傳染病來挽救這些親人和百姓的生命，才激勵他勤求古訓，博採眾方，最終寫成了《傷寒雜病論》合十六卷。這是它的社會背景。 從學術背景的角度來説，在漢代以前，醫學著作分了兩大門類，一類是“醫經”，就是基礎理論著作；一類是“經方”，就是經驗用方。醫經包括了《黃帝內經》、《黃帝外經》、《扁鵲內經》、《扁鵲外經》、《白氏內經》、《白氏外經》等。從流傳到今天的《黃帝內經》這一部書來看，主要是闡述人體的生理，病理，人和自然的關係，基本的治療原則，基本的治療大法的著作。由此可見“醫經”是基礎理論。而“經方”，指的古代醫生憑自己的經驗給病人開的方，而且在經過驗證是有效的，並沒有太多的理論依據。張仲景就把這兩家結合起來，創立了理法方藥相結合的，有理論、有治則治法、有方子、有藥物組成辨證論治體系。這就是他的學術背景。張仲景把漢代以前的“醫經”和“經方”兩家熔為一爐，創立了理法方藥相結合的辨證論治體系，從而為中醫臨牀醫學的發展奠定了基礎。 傷寒論的流傳，第一個把《傷寒雜病論》整理成《傷寒論》十卷二十二篇的是晉朝的太醫令王叔和。第一次校定、刻印、刊行《傷寒論》十卷二十二篇的是宋代國家校正醫書局的林億、孫奇、高保衡。能夠使我們今天看到宋版《傷寒論》那就歸功於明代的趙開美，他在萬曆二十七年也就是公元1599 年刻了《仲景全書》，《仲景全書》裏包含了有四部著作，第一部就是翻刻宋版《傷寒論》，第二部是成無己的《註解傷寒論》，那麼第三部是宋雲公的《傷寒類證》，第四部是《金匱要略》。現在我們學習的版本是趙開美復刻的《傷寒論》，全書共分為10卷，22篇，398法，除去重複之外共有藥方113個。

三、《傷寒論》的內容和貢獻

“傷寒”的含義在古代有廣義和狹義的區別，廣義“傷寒”的含義是指一切外感病的總稱。這裏所説的外感病是指風、寒、暑、濕、燥、火，乃至包括疫癘之氣等。狹義的概念是人體感受風寒邪氣。

《傷寒論》的內容：傷寒論總共10 卷22篇。第一篇是辨脈篇，第二篇平脈篇。主要講辨別常脈、病脈，第三篇是《傷寒例》，這篇內容是張仲景對外感熱病的認識的總論。第四篇是《痙濕暍》。痙病是角弓反張、四肢抽搐、牙關緊急的抽風一類病；濕病是感受外來的濕邪所導致的病；暍病就是中暑，屬於廣義傷寒的範疇，這四篇內容我們的教材裏沒有。我們現在主要學習中間10 篇，內容是“辨太陽病脈證並治上第五”、“辨太陽病脈證並治中第六”、“辨太陽病脈證並治下第七”。太陽病篇分了上中下三篇，然後是辨陽明病、辨少陽病、辨太陰病、辨少陰病、辨厥陰病，然後“辨霍亂病脈證並治第十三”、“辨陰陽易差後勞復病脈證並治第十四”。這10 篇內容叫做“六經病證篇”。 後面還有8 篇，第十五篇是“辨可發汗證脈證並治篇”，第十六篇是“不可汗篇”，講的是禁用發汗的條文。第十七是“汗後”，講的是發汗以後造成的各種壞病、變證，以及治療怎麼樣進行救治。第十八篇是“可吐”，第十九篇是“不可吐”，第二十是“可下”，第二十一是“不可下”，第二十二是“汗吐下後”。 這就是《傷寒論》10卷22 篇的全部內容。

另外，從理、法、方、藥的角度來談《傷寒論》的內容。在《傷寒論》中，它涉及到了外感病的辨證論治，也涉及到了雜病的辨證論治。但是無論是外感病的辨證論治，還是雜病的辨證論治，它都貫穿了理、法、方、藥相結合的這種方式，在理論上他主要創立了六經辨證體系。在張仲景之前，中醫學的著作分了兩大類，一類是基礎理論的著作，班固的《漢書·藝文志》，把它叫做“醫經”。另外一類是經驗用方的著作(推薦打開範文網)，《漢書·藝文志》把它叫做“經方”。基礎理論的《醫經》缺乏臨牀的實際治療，而經驗用方又缺少理論的指導。只有到了張仲景的《傷寒雜病論》，用六經辨證的方法來辨外感病，在《金匱要略》裏用臟腑經絡辨證的方法來辨雜病，這種辨證方法是在理論指導下，先辨證，然後據證立法，最後方隨法出，這就形成一個比較完整的辨證論治診療體系。這裏的“法”，包括治則和治法。從治則來看，傷寒是一個外感病，外感病就涉及到正氣和邪氣之間的關係，《傷寒論》從頭至尾貫穿了扶正祛邪的原則。扶正是為了祛邪，祛邪是為了扶正。後世醫家把它總結為“扶陽氣、保衞氣、存津液”。在治法上，臨牀上所謂的八法就是從《傷寒論》中總結歸納出來的：

1. 汗法治療邪在體表，具有發汗的代表方劑有麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、葛

根湯。

2. 吐法，吐法可以治療許多複雜的疑難病證。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《傷寒論》。

3. 下法，代表方三承氣湯，是泄下燥熱；桃核承氣湯是瀉熱逐瘀；抵擋湯是破血逐瘀，；

茵陳蒿湯，是利濕、瀉熱、退黃，麻子仁丸的潤下，蜜煎方、土瓜根方的導下，大陷胸湯的瀉熱逐水，都屬於下法。

4. 和法，主要治療樞機不利的證候。代表方是柴胡劑、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹

薑湯，這是和解少陽半表半里之樞機的。還有一組代表方，就是半夏瀉心湯、生薑瀉心湯和甘草瀉心湯，這是和解中焦半上半下之樞機的。

5. 温法的代表方理中湯、四逆湯、通脈四逆湯這一類具有助陽、祛寒作用的方劑。

6. 清法的代表方，梔子豉湯，清宣膈中的鬱熱；白虎湯，辛寒折熱，清中焦之熱；黃芩湯

可清少陽膽熱，治療膽熱內迫腸道的熱利。7.

7. 補法的代表方，炙甘草湯，治療氣血兩虛，心臟失養，脈搏不續的脈結代、心動悸。小

建中湯，具有温中補虛、和裏緩急的作用，可以治療心中悸而煩，又可以治療氣血兩虛，腹部筋脈失養的腹中拘急疼痛。

8. 消法，抵當丸，具有化瘀緩消的作用，用於治療太陽蓄血證。

在藥物學上，《傷寒論》用藥不多，一共才76 味。但這些藥在炮製上都非常嚴格，比如，麻黃要去節。 麻黃節和麻黃根是斂汗的，而麻黃是發汗的。麻黃湯用麻黃要取的是發汗的作用，所以要把麻黃節去掉。

總之，《傷寒論》創立了六經辨證方法，並將其應用於臨牀，這就使辨證論治的診療原則在中醫臨牀醫學上確立下來，並且作為中醫的特色之一，一直沿用到今天。在方劑學上，它所記述的大量複方選藥精當，組方嚴謹，藥量精確，療效可靠，是方劑學發展的基礎，被後世醫家譽為“眾方之祖”。因此，《傷寒論》的問世就為中醫臨證醫學的發展樹立了里程碑，並且也是《中醫藥劑學》、《中醫方劑學》、《中醫護理學》等等，多學科發展的基礎。

四、關於六經辨證

首先是三陰三陽：

六經辯證是後世醫家對《傷寒論》中三陰三陽辯證的一個簡稱。三陰三陽就是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。三陰三陽，在《傷寒論》中的含義，不是生理的，而是病理的。自然界既然有陰陽二氣的變化，也有陰陽氣多少這種量的變化，所以在《黃帝內經》中三陰三陽是用來來命名人體的髒府經絡的。比如説在《黃帝內經》裏，我們叫做足陽明胃經，足陽明胃府。但在《傷寒論》中，説陽明就是陽明病，説太陽就是太陽病，是個病理的概念。既然是病理的概念，就涉及到病變部位、病變性質以及病變發展的趨勢。

拿太陽病來説，仲景收集大量病例，經過研究比較總結，認為它的病變的部位，在足太陽膀胱經，足太陽膀胱府，發生在體表，是體表的陽氣被寒邪所傷，因此歸納為太陽病。所以太陽病病位涉及到足太陽經，足太陽府，涉及到膀胱，涉及到體表，體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷。病性是陽證；病勢是陽證的初起。內經認為太陽的陽氣量最大，從正氣的角度來説，它的陽氣的量是最大的；但從邪氣的角度來説，它卻是陰寒邪氣，它是寒邪，是風寒邪氣，邪氣的性質是屬於陰性的。而一個病證的陰陽屬性，決定一個病證的陰陽屬性，既考慮它正氣的因素，也要考慮到邪氣的因素。正氣是陽氣，邪氣是陰寒邪氣，陰陽相疊加，從病證的角度來説，它就不是陽證裏最厲害的，充其量算是陽證的初起。同理可以解釋其他。 其次，六經辯證和其它辯證的其它關係。

中醫學發展到今天，辯證方法很多，八綱辯證、臟腑經絡辯證、氣血津液辯證、病因辯證、衞氣營血辯證、三焦辯證等等，其中八綱辯證是辯證的一個大的綱領，它是從六經辯證中歸納提取出來的一種辯證的方法和思路。從六經辯證來説，太陽病多表證，陽明病和三陰病多裏證，這就是表裏的分證。從六經辯證來説，三陽病多陽證，三陰病多陰證，這就是分陰陽。從六經辯證的角度，三陽病多實證，比如説太陽膀胱蓄血蓄水是實證，陽明腑實是實證；三陰病，太陰病、少陰病多虛寒證，這就是分實虛，另外也辨別了寒與熱，所以八綱辯證是後世醫家從六經辯證中提取出來的一種分證的大的綱領。後世的臟腑辯證，把臟腑可能出現的寒熱虛實，種種證候都羅列來，當然，《傷寒論》中涉及到臟腑病證的，也可以歸屬

於臟腑辯證中的一項內容，比如説膀胱的病證，膀胱氣化不利表現為小便不利、小便少，少腹苦裏急，引水消渴等。後世醫家就把膀胱氣化不利的氣分證，歸類到太陽膀胱的蓄水證中。又比如説，表寒化熱，循經入裏，和血結於膀胱，表現了少腹硬滿，或者少腹急結，其人如狂，或者其人發狂，這在《傷寒論》中叫做太陽蓄血證，那麼在膀胱臟腑經絡辯證的膀胱腑證中也可以把膀胱蓄血證列屬於臟腑辯證中的膀胱病證的一個血熱互結。所以臟腑辯證和六經辯證之間是這樣互補的關係，六經辯證的經絡辯證為後世的經絡辯證提供了資料；六經辯證中的臟腑辯證為後世的臟腑辯證提供了基本的資料，但是兩者不能夠完全代替。

五、學習《傷寒論》的方法和要求

第一，我們要學習《傷寒論》中的基本知識和基本內容。就是要把傷寒論的理、法、方、藥掌握好。

第二，是學習辨證用方的思路和方法。

首先，訓詞、釋句、弄通本意。《傷寒論》畢竟是一千八百年前的人所寫的一部著作，所以在語言的含義上，有許多就發生了變化。如果不明白它的本義，在讀的時候就容易發生一些誤會或者是笑話。

其次，要熟讀默記，嫻熟於心。

第三，能夠“分析病機，加深理解”。在學習《傷寒論》的過程中，對於每一條，每一個證候，每一個症狀的基本病機都應當分析，都應當弄懂，弄明白。有一句話是説，“感覺到了的東西，我們常常不能很好的理解它，只有理解了的東西，才能夠更好地感覺它”。在分析病機的過程中，要去參考《內經》、《難經》，去參考《金匱要略》和《神農本草經》。因為《傷寒論》的學術淵源，和《內經》和《難經》是非常相關的。

第四，要“歸納總結、鑑別對比”。由於《傷寒論》是一條一條寫的，有的是詳於前面略於後，有的是詳於後而略於前，往往一個方證可能分佈在各篇。比如説吳茱萸湯證，在陽明病篇有“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，在少陰病篇有“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，在厥陰病篇還有“乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。要想把握吳茱萸湯的全部適應證，就必須要把三篇中涉及到吳茱萸湯的（全部）內容都聯繫起來看，所以要歸納、總結。

最後，就是要“學以致用，驗於臨證”。原文弄明白了，病機弄懂了，理論問題解決了，但是充其量只不過是紙上談兵，沒有在臨牀上用過，這些知識可能還是書本知識，印象並不深刻，想要把《傷寒論》中的知識，真正變成自己的知識，就必須不斷去實踐，在臨牀工作中努力去應用，那樣才能達到學習掌握的目的。

第二篇：讀《傷寒雜病論》之困惑(1)傷寒論序

讀《傷寒雜病論》之困惑（1）張仲景原序

懷疑張仲景原序是否是張仲景所寫？本來這個問題對於臨牀也不是很重要，但是還是想把它搞清楚。原因有三：1，宋刻《傷寒論》序，晉'皇甫謐序《甲乙針經》雲：伊尹以元聖之才，撰用《神農本草》，以為湯液。漢'張仲景論廣湯液，為數十卷，用之多驗。而張仲景原序未提湯液，也沒有提《神農本草》，那麼重要的書為何不提呢？而一個是數十卷，一個是十六卷，量上有差別（受胡老的啟迪）。但是在《鍼灸甲乙經》序裏沒有找到這句話，難道不是同一本書嗎？）2，張仲景若真的撰用《八十一難經》的話那麼他為什麼診脈不獨取寸口，《難經》已經提出獨取寸口的理論依據。這就關係到另一個困惑仲景的診脈方法這先不問。看到序裏提到反對“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參”沒有看書裏的內容我只看這段話，就可以認為仲景診脈肯定是又摸手又摸足的，可能就是《內經》裏的診脈法3，原序中“若能尋餘所集，思過半矣”不知道如何理解，“尋”要是作尋找解那就有問題了，因為張仲景只有一本書《傷寒雜病論》，他怎麼也不會想到自己的書會被拆成兩半，既然是一本書那麼都看見序了，難道還看不見全書嗎？還要尋嗎？寫它幹嗎？（要是不作尋找而作跟隨追隨解就沒有這個問題了！）

本帖最後由 楊堅祥 於 2014-12-4 00:05 編輯

第三篇：學習《傷寒雜病論》基本臨牀思維的心得與實踐

學習《傷寒雜病論》基本臨牀思維的心得與實踐

所謂臨牀思維的來源是張仲景的序言所説：“勤求古訓，博採眾方”，古訓是理論，如“素問”、“九卷”、“胎臚藥錄”、“八十一難”、“陰陽大論”等。採眾方是臨牀用方的進展，是實踐的記載，理論與實踐的聯繫的橋樑就是臨牀思維。而中醫理論富含哲理性，掌握它的運用就要講求悟性。學習方藥取得真知就要多實踐取得經驗，中醫臨牀思維就是衡接帶悟性的理論與富含經驗總結的方藥知識橋樑。理論要在實踐中反覆驗證與勤求中才能認識深化與透徹。臨牀經驗要在理論指導下不斷博採中充實豐富，才能有卓越的臨牀思維。這是先哲“勤求古訓，博採眾方”給予後學的啟示吧。相反，若“不念思求經旨，以演其所知”，或“各承家技，始終順舊”。理論上不演譯“經旨”，臨牀上墨守家技，是先師批評不發展臨牀思維、理論脱離實踐的表現。

1 診病審因，天地相應

在認識理論與臨牀的連接上，首先應理解天人相應觀，這是中醫疾病發生學的出發點。序言説：“天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五臟；經絡府俞，陰陽會通。”這是人與天地相應觀的觀點，是醫聖張仲景對中醫學理論源流的概括。《素問·五運行大論》還説：“黃帝坐明堂，始正天綱，臨觀八極，考建五常。”提示陰陽、五行是“考建”而來的，是中華民族的祖先為觀察茫茫宇宙而確立的思維座標。是考察自然環境與現象的變化規律抽象建立出來的簡明座標，每個思維座標所描述的“影象”後面，都有它的客觀存在。在天地自然環境是這樣“人稟五常，以有五臟”發展至對人的內外環境的認識，中醫理論也是這樣。這就為中國古代科技打下時代的烙印，中華文化的烙印。天人相應觀主要説明人與環境（天地自然）是開放溝通而又協調和諧的，人與外環境不協調即得外感病，人的內環境不協調得內傷疾病等。這是中醫疾病發生學出發點。它是通過陰陽、五行等思維座標觀察加以描述的，正常、異常在人體是中醫理論的生理、病理，每個“象”的後面都有它的客觀存在。中醫學理論與實踐是從這一源流出發，經歷上下五千年，融匯成洋洋數萬卷的醫學寶庫，但臨牀思維也不能忘卻這一基本出發點作為指南針而迷失方向。因為疾病發生學恰是臨牀思維的基礎。《內經》有“法於陰陽，和於術數”之説，及《傷寒論》以三陰三陽辨病就是對這一思想宗旨的實踐與發展。論中還有不少人與天地相應而產生種種的生理病理變化及其診治方藥。例如：《金匱·髒府經絡先後病篇》提到：“陽病十八，陰病十八，五臟病各十八……”，就是歷史上以象數類病的方法的記載。所記的數，是“和於術數”的“數”，是天人相應觀的反映。又如《傷寒論》的白虎加人蔘湯條下：“此方立夏後，立秋前乃可服，立秋後不可服。”“與之則嘔利而腹痛”。一味“麻黃醇酒湯”治黃疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的陰陽與天地自然陰陽消長同步的擇時治療手段。也即“法於陰陽”的思想指導下的實踐。

當然，現代社會人與自然的關係發生了巨大的變化，擇時治療的手段也多樣化、靈活了，但運用天人相應觀出發來觀察、分析人類疾病仍是中醫學的重要手段。例如：冬寒時，腦血管中風病多發，往往與感應寒氣發病相關。一些哮喘病人每每夜半多發作，一些風濕病患者，天氣變化多發作。中醫在審因辨證時，不能不考慮人體這種內外環境的相互影響。我們現在學習活用仲景的經方，仍首先需要基本臨牀思維的正確，才有可能從整體上掌握運用經方要領，否則只能是冰山一角的發現與認識而已。

2 辨病求因 識位知傳

中醫辨病，首先追尋起病的原因，不外從外感或內傷中去了解分析病程，但這對中醫辨證用藥針對性很有幫助。知病勢，即知道發病所在及勢態。識病傳，就是知道疾病的傳變可能性。《傷寒論》説：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”傷於寒邪外感是病因，太陽受病是病的勢位，是否傳變的鑑別也看脈症。

2.1 首辨病 綜觀《傷寒論》大量的條文“陽明中風”、“太陰中風”、“婦人傷寒”、“傷 1

寒發熱”、“三陽合病”、“少陰病二、三日”冠於條目之前，《金匱》各條常以臟腑歸類疾病，而各條疾病辨治也常冠以“諸病黃家”、“腎著之病”，“膈間支飲”、“肝着”、“虛勞”再列脈證及方法。也都説明了臨牀思維首重辨病分類，傷寒三陰三陽病是六個分類範疇。《金匱》雜病辨病分類以髒府身形與主癥結合，如痰飲咳嗽上氣、肺痿肺癰咳嗽上氣，消渴、小便不利、淋病、水氣病、腹滿寒疝宿食等。或結合特有病症為主體，如浸淫瘡、奔豚氣、蛔蟲病、婦人病等，病名確立，主症、病因病機即在某範疇內。辨病分類就是便於認識疾病的源頭所在。嶽美中教授曾説：“疾病的證候是從病而來，從矛盾的性質方面來説，病是基本矛盾，證是主要矛盾。辨病首先要認識基本矛盾。”上述認識無疑是非常正確的。目前流行一種説法，認為中醫講辨證論治，只要辨證正確就行，於是乎有是證，用是藥，園機活法。這是非常侷限的短見與誤解，僅以此宣傳則是誤導。是的，有些常見病如感冒發熱，急性腸炎腹瀉，隨着辨證論治後症好了，病也好了。但若是一個惡性腫瘤的病人，在他患病後出現很多證候，運用中醫藥治療能不斷緩解他的證候，改善他的生活質量，卻多數未能遏止腫瘤的惡化及至死亡。而一個乙肝大三陽或2型糖尿病患者或隱匿性腎炎的患者，卻無任何症狀不適可辨，患者卻要求我們為之根治疾病，説明時代在呼喚中醫與時俱進，既要辨病，更要辨證。弘揚仲景學術的正確思想，才能更有效地為臨牀工作服務。

再者，由於強調辨證論治時提到“異病同治”，有人誤解可以不辨病了。其實，不同病，但證同就有相同治療的基礎，這不錯，但不同的疾病，證同時，中醫可以治療相同，但療效肯定不同。同一個往來寒熱的小柴胡湯證，若是感冒，一劑知，兩劑已。若是膽內結石並感染的膽癉、積聚挾外感，則需要幾天。若是肝癌或膽汁性肝硬化並感染，則往往病重難起效。若要取效，尚需加減變化，辨病與辨證結合治療。

又假若一個少氣、納呆、動則氣喘的病人，一般屬肺脾氣虛證，每用四君或補中益氣湯，若是慢阻肺病，則往往少效或無效。可見，不論從中醫或西醫的辨病與辨證結合都是非常重要的。也充分體現先哲仲景的臨牀思維是很有遠見的。

2.2 求病因，知勢位

疾病的發生，中醫首先尋求致病動因，外感六淫或內傷七情，氣血痰食等，並充分分析現在的症候的病位與勢態。只有這樣才能更容易認識疾病的將來傳變。這是審因辨證的過程，不少人理解辨證論治注重了當時的證候，辨寒熱虛實即用方，忽略了動態的過去、現在、將來的分析，結果是侷限了自己的眼光。這種辨證也往往容易失誤。例如：《傷寒論》説：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不問過去，只見現證，有可能被誤認為胃陰虛證。

2.3 從傷寒與雜病看病傳變

眾所周知，只有識病傳，才能預防治療，成為“治未病”的“上工”。這在實踐中是很困難的。一般來説，傷寒病按三陽三陰病傳。雜病從髒府類病，然後也“知肝傳脾，當先實脾”，從五行勝復中預測。傷寒雜病兼有者，應知先後病。傷寒與雜病，理論上截然不同，實際上卻很難以截然分開。我們不妨先學習太陽病篇為例，再談體會。《傷寒論》的六病分證，太陽病篇為首，篇幅最多。太陽變證多從誤治或失治（包括未能治療控制疾病而自然發展的病變）而來，變證的病所，往往反映了太陽的髒府生理聯繫。變證的性質，主要由陽氣與津液損傷後如何進一步演變而定。説明單純外感表證病遠少於外感誘發的雜病變證。但在辨治傷寒與雜病的過程中仍應注意先外感後雜病。或兼治。因為臨牀上不少慢性病從外感遷延不解表邪所致。魏長春老中醫曾引述俗謂“傷寒不醒變成癆”（《中醫雜誌》1981⑼）乃是經驗之談。本人曾治療一些慢性結腸炎，大便裏急日十餘次，滯下粘液、腹痛、舌苔膩滑，有外感病史，常用桂枝葛根湯合平胃散加減而愈。即使是治外感風温病，葉天士也有：“或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”之訓。外邪透解後，再進一步辨治雜證，才是捷徑。

太陽病篇還有“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”都是原有雜病的，“不可發汗”、“假令尺中遲者……以營氣不足”不可發汗之訓。這都是先有雜病後有傷寒，或者體質差異，治療要慎重的告戒。我們今天的臨牀，也更是這樣，小兒素有咽喉炎者最易受涼，反覆上呼吸道炎治療應先外感後雜病，先外邪後理肺胃。又或老年慢支肺氣腫的病人受寒可併發感染，甚至誘發心衰，治療也要分標本緩急，解表救裏兼施。

3 脈證合參 審機度勢

仲景十分重視脈診，每以脈象之勢度病證之勢，以脈象之位度病之位。以決表裏、寒熱、虛實、陰陽、標本的取捨，如“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。”在此，脈象是病機的表達。又如：“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止。”脈象在此成判斷症候的標誌。又如：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。”“微數之脈，慎不可灸……脈浮故知汗出解。”脈象在此又是施治的指南。《傷寒論》沒有把脈象機械地象徵某一病症。而是整體脈象參合整體病勢位。或是病機的表達，或是施治的指南，或是證候的標誌。脈診就是古代中醫的全身檢查。從《內經》全身上中下三部九候，到漢代的寸口脈診法。都是整體的循環信息，結合整體觀理論判斷勢位病機，當時是很先進的。時至今日，現代中醫除了進一步深究其玄機外，應結合現代西醫的全身檢查作為參考，也應不失為傳統全身檢查之外的、與時俱進的補充。例如現代西醫的全身檢查是為了作出病因及病理診斷，如身體無不適，卻查出乙肝大三陽，轉氨酶升高；或查出空腹血糖高；或查出腎結石等。現代中醫仍需要察舌診脈，審病因，明病機，知體質，擬方用藥治療。假如都是嘔吐，胃炎嘔吐降逆止嘔易，如是尿毒症嘔吐則難，尚需要結合利尿排濕毒着眼更明智些。

4 辨識主症

辨病之後是辨證。一病常有很多症狀，但也往往提示了主症。瘧疾以寒熱有時為主症，歷節病以諸關節痛腫為主症。咳嗽、眩暈、哮喘、胸痺、黃疸、浸淫瘡多屬此類。痰飲、宿食、虛勞、肺癰、腸癰、積聚、陰陽毒，則提示病因病機病灶。百合病、狐惑病、產後病、婦人妊娠病，以特徵命名，必有特定的病因病機。一般來説，辨病即在某範疇內，主症常連繫着主要病因或病機。但辨主症尚需要注意先後病，因為它們各有主症。也就是《金匱》説：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。”卒病與痼疾，各有主症不同。同時，即使是先治卒病，原有痼疾，體質不同，主症表面相同，治療也不同，即《傷寒論》太陽病：“淋家”、“衄家”、“亡血家”，不可發汗。而體質不同者。“咽喉乾燥者，不可發汗。”至於如何抓主症，今試談體會如下：

4.1 初見者，主症先現 在疾病發生之初，由於外因或內因或兼有致病，主症往往先出現。如太陽病起於外感風寒，故先惡寒，然後才發熱。才自汗或無汗與脈浮。因此，惡寒是太陽表證的主症。這就是“有一分惡寒，便有一分表證”。少陽病則是“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……。”而“往來寒熱”、“胸脅苦滿”、“但見一症便是，不必悉具。”這就是主症。抓住主症治療，其他問題可迎刃而解。

4.2 危重者，主症最急 原有病有主症，但卒然急症出現，如大出血、昏厥、大便閉、小便癃等，急則治標，主症就轉移，治療上也轉移。仲景師的少陰病之急下症，及“少陰病，脈沉者，急温下，宜四逆湯”，及“師曰：病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表也。”這都是主症轉移，虛實轉移，或表裏轉移而必需救治法轉移。

4.3 複雜者，主症易解 《傷寒論》説：：“陽明中風……脅下及心痛……一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。”這時黃疸、腹滿、脅下及心痛、潮熱等病情複雜，病程也已過十日，只要脈續浮

者，仍用小柴胡湯以解外。這就是先易後難的辨治法。又如“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”太陽病桂枝湯證，用之則解，此例煩而不解，是邪鬱絡脈致煩，刺風池、風府通絡除煩，即易解。再服桂枝湯就解了。對病情複雜時，先從容易着手，如葉天士的“兼風則薄荷牛蒡之屬，挾濕則蘆根滑石之流。”先抓易解決的主症。複雜的病情也可以漸漸簡明化了。

4.4 體會 辨證論治的辨證關鍵就是抓住主症的病機進行治療。而辨別主症的病機可先從八綱角度分析，假如尚不明顯，就從致病動因的角度去考慮，如仍然不明顯者，從病者體質的角度去判別病機。曾治療一例1型糖尿病病人，多次在內分泌科住院治療，效果不理想。頭暈卧牀不起，並周身刺痛不止，遂掛號到中醫門診求治。頭暈較早，身痛較遲，作血瘀痺阻，用身痛逐瘀湯，三劑差，六劑已。後即轉科到中醫病房治療。眩暈、卧牀不起，起即眩暈，經體查後才發現是體位性低血壓。認為是氣虛下陷，即用補中益氣湯加防風之類二十餘劑，才日漸平復。出院後不時出現糖尿病酮中毒，嘔吐、腹痛、水或食入即吐，西醫諸治無效，又轉中醫病房，認為拒格，起於濕毒擾胃，先飲甘草水，再作蘇連湯而漸止。後用小柴胡湯和解善後。此例患者雖然始終是糖尿病引起的，但不同時期主症變化、辨治也只能變化。而辨證論治的辨證首先是抓主症的病機，才能談得上治療效果。這就是例子。

5 選方主證

5.1 隨機運用 《傷寒論》開創了辨證論治的先河，而《傷寒論》辨證論治中最直接臨牀思維就是選方主證、遣藥對症。什麼是選方主證呢？例如：“太陽中風，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。”太陽中風致陽浮陰弱與後第53條“衞氣不共榮氣諧和故爾”是病機，是桂枝湯證。在太陽中風證，惡風是主症，營衞不和是主症的病機。《傷寒論》條文多是××湯主之。説明某種病機為主的湯證，是古代反覆實踐驗證的湯證，經方湯證愈千年屢驗不鮮，恰説明主要的經方湯證是人體某種基本病理生理格局。六經證治體系就是人體科學的基本結構的病理反映，也是經方療效千年不改的基本原因。張仲景抓主症，辨主證，選用主方，就是《內經》訓謂“必伏其所主，而先其所因”臨牀思維的體現。在這裏，抓主症，辨主證，就是掌握病機，然後隨機選方。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是辨證論治的靈魂，是最關鍵的臨牀思維。因為我們一般説辨證，往往是通過四診獲知疾病過程中整體層次上機體反應狀態及其運動變化，又稱為證候，而主症、主證、病機則是疾病當時主要的先要解決的關鍵，才能因勢利導，隨機選方。實際上，很多人僅從理論上知道辨證正確的重要性，但一個全面證候有很多小證，一證有多方。沒有選準正確的方來主證，也只能是理論正確，實踐無效。原因就在於對病情病機的悟性與把握用方的經驗相結合這一點上。例如一個產後大出血的病人，按辨證血虛證也是很明顯了，悟出氣隨血脱的先機，並用獨蔘湯扶正攝血。一個心臟病的病人感冒併發肺部感染心衰時，按辨證痰涎壅肺、血瘀不行、元氣欲脱都存在，病機何在？元氣欲脱、脈微肢厥者必是先機，恐怕不離四逆加人蔘湯之類為急務。所以，辨證論治的臨牀思維，首在抓主症，辨主證，察病機，隨機選方，才能掌握治病的主動權。過去學中醫強調背湯頭歌訣，能直接應用在臨牀上也是最直接簡單的選方主證的臨牀思維。病機簡明的病一用就靈。因為這方證相對。歷代醫書都把病、因、症、方列出來，熟讀醫書的醫師有較廣泛的理性知識，對疾病病機的把握就廣泛全面些。另一方面，如何選取主方應用於臨牀仍是最關鍵的一步。有臨牀經驗的醫師用方就有把握多了。對沒有臨牀經驗的人辨證同，仍一證有多方，時有“千方易得，一效難求”的感歎。按個人的習慣，會先考慮仲景方，無合適者再考慮時方及温病方。複雜病再考慮複方與大方。

5.2 序貫用方 在上述一系列的臨牀思維指導下，辨證察機選方尚無把握時，不妨試行貫序試方。這在《傷寒雜病論》中早已有之：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差，小柴胡湯主之。”“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主

之。”“傷寒，服湯藥，下利不止。……醫以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之，復不止者，當利其小便。”有時疾病在一定的時間環境中未顯露本質，多高明的醫師都要試方。若臨牀思維正確，經驗多時，失誤會少些。當然這種序貫試方是建立在對病程的理論分析後，有計劃地用方治療，而不完全是盲目的。對中醫理論及方劑掌握得越多，對臨牀複雜病例的序貫試方的成功機率就越大。

另一方面，中醫治病也有程序化治療的，如傷寒論的三陽三陰病治療。温病的衞氣營血、熱病後養陰、久病及腎、久病入絡或雜病後健脾等。有學者樑冰氏（在中國中醫藥報1998.7.13）經過多年對血液病的臨牀研究中指出：急性再障早期屬急勞髓枯，温熱重，要涼血解毒，滋陰補腎；中期陰陽俱虛，滋陰補腎，温補腎陽；恢復後期腎陽虛，要補腎陽，填精益髓。因此提出要整體觀念個體化，並注意運用在內科領域疾病的程序化治療。從偶然中發現必然規律，整體觀念與微觀研究結合，藉以提高中醫證治整體水平和科學水準。這些臨牀思路也很值得我們借鑑。

6 對症用藥

隨機選方主證是成功的基本，但還不是全部，很多時候還需要對症狀或對病因進行加減遣藥。甚至有時候病不清，證難辨，也可以對症用方藥。以《傷寒論》96條小柴胡湯為例：“若胸中煩而不嘔者，去半夏人蔘加括蔞實一枚，若渴去半夏加人蔘合前成四兩半，栝蔞根4兩……”。其他如小青龍湯（40條）、真武湯第316條、四逆散第318條、理中丸第386條等。有因證基本同而症不同而加減遣藥，《傷寒論》桂枝類方、麻黃湯類方、承氣湯類方、柴胡湯類方，也是更大的加減遣藥法。熟識掌握這種加減遣藥，對治療疾病的效果也是非常重要而直接的一環。某2～3味中藥或藥對，常能解決某些症狀。掌握藥對，消除症狀或改善症狀，能減輕疾病痛苦，鼓舞患者信心。而藥對又實質是方劑組成的有效單位。熟練運用藥對也即是析解方劑治病。如分解武術套路為散打技巧一樣，十分實用。例如：姜棗草配方：仲景對外感風寒諸證，每用生薑大棗炙甘草作為散寒益胃以助調和營衞的配伍基礎。在此基礎上加減變化方甚多，桂枝湯類、柴胡湯類、葛根湯類、越婢湯類方證均在此列。剩下便是2～4味藥物配伍。如：加桂枝、芍藥（1﹕1）是桂枝湯，治太陽中風營衞不和諸證。加柴胡、黃芩、半夏、人蔘成小柴胡湯，和解少陽證。加麻黃、石膏成越婢湯，治風水諸證。若加麻黃、石膏、桂枝、杏仁，成大青龍湯，治太陽表實或水氣病溢飲諸證。配桔梗成排膿湯，治瘡瘍膿成可排膿。若配橘紅、竹茹、人蔘成橘皮竹茹湯，治噯氣呃逆中虛證。此處人蔘、棗、草配伍於降逆尤顯重要。例如配麥冬、半夏則是麥門冬湯，治火逆上氣證。

若桂枝不配芍藥和營，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、棗、草而用大黃、芒硝、甘草調胃承氣通下，則是桃核承氣湯。變姜、棗、草助胃氣上騰和營衞為承胃氣下行通陽活血。從下瀉出，治療瘀熱互結引起的精神病、腦外傷、腸梗阻、糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可單用，可配伍，也療效頗佳。如：甘草桔梗湯治咽喉腫痛。當歸赤小豆散治大便先血後便，又可治尿血。芍藥甘草湯治腳攣急，又可治術後腸粘連、習慣性便祕。薏苡附子散治胸痺緩急，又可治心衰浮腫。甘草乾薑湯治肺痿吐涎沫，又可治遺尿、小便數症。麻黃醇酒湯治黃疸。葶藶大棗瀉肺湯治肺癰、喘不得卧、咳逆上氣。當歸生薑羊肉湯治妊娠腹痛、產後調理。甘麥大棗湯治髒躁不寧等。

其他如杏樸平喘，乾薑五味止咳等。這些小方藥配伍，在仲景用藥中比比皆是。是古人很寶貴的經驗總結。也是配成複方時頗值參考的藥對。藥對有時既對病因，又對症狀。如現代人在治療癌病中也總結了些藥對。例如：半枝蓮、半邊蓮治療肝癌化瘀利水。全蠍、蜈蚣能通絡止痛抗癌。玄蔘、牡蠣能軟堅散結。莪術、豬苓增強利水逐瘀、升白細胞及免疫作用。苦蔘、女貞子滋與燥相配，治療化療後骨髓抑制、免疫抑制有調節作用。殭蠶、地龍配伍一升一降，能化痰散結，有通絡止痛之功。

方劑學當中，有些方是通治方，適應面廣，如六味地黃湯、四君子湯等，加減法也多。

是腎陰虛證或脾氣虛證，這是大的證型。在大的證型之下還有很多小證型。不加減治療不到位也就不一定有效。有些病掌握大證型即易愈，有些複雜難治之病，卻要求更精細方證相對與藥症相對，才能治癒。有些疾病，如癌病、愛滋病等，現有通常的方藥還未能治癒，只能好轉與緩解。説明不同的疾病，對醫者治療的精確度也有所不同。中藥方劑配伍，藥對之所以重要，就在於它燮理陰陽，相反相成。這就意味着能較有效地調節人體疾病導致失衡的升與降、寒與熱、氣與血、營與衞、補與攻、温與清、散與收、髒與腑等，促使機體向正常化恢復。例如：桂枝配白芍就是營與衞、散與收。杏仁、厚朴定喘就潤與燥、宣與降等。因此，當一個醫生有一定的理論與臨牀積累之後，我認為有必要研究有效的方劑病理學。從有效方劑中的配伍中探討人體微細的病理病機，也許有促進自身臨牀思維的進步。或對方劑配伍獲得與時俱進的新的理解。

7 結語

通過學習《傷寒雜病論》，使我們深感它的基本臨牀思維是深刻而正確的，時至今日，仍有不可否認的指導作用。若再簡化它，也許可用“診病審因，辨證察機，隨機選方，對症用藥”四句話。這樣較能更直接而深刻地反映基本臨牀思維。我們的前人早已總結出中醫學辨證論治、理法方藥一線貫通的正確思維，相對於西醫而言更反映出中醫學的一大特色，這些豐功偉績也足以令我們中醫界顧盼自豪。隨着時間的推移，討論的深入，辨病問題的提出及強調，辨證論治時只注意“疾病功能態”，而往往忘記中醫病因病機的分析與掌握，從而降低了準確性與療效，對於一證有多方的認識與對策更從“方士”的臨牀思維上看：“方證相對”、“方藥加減則法亦變”就是法寓方中的現實等問題，卻促使我們重温醫聖張仲景的教誨，以求“温故而知新”。並結合現代實踐提出一些見解。這就是我寫這篇文章的初衷。

第四篇：讀《傷寒雜病論》之困惑(4)六經的實質到底是什麼

讀《傷寒雜病論》之困惑（4）六經的實質到底是什麼

這也是傷寒比較有爭議的話題，很多大家都認為是經絡。而且其中很多人認為六經就只是足六經，不包括所有的經絡。其中傷寒論的第八條“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲再經者，針足陽明，使經不傳則愈”。這條很支持以上這種觀點，並且就六經的提綱也能看出六經的部位跟足六經有很大程度上是重合的。這也就是不能排除這種觀點的原因。但是很困惑的是這樣不就是一天走一條經了嗎？然而這與經絡理論相違背了。經絡是一天走一圈，一天走十二條經，一條經所需要的時間是兩小時。並且經絡是從手太陰開始，並且不會這樣傳足不傳手。雖然很多大家們又説足經長，手經短，短的忽略不計。但是像陽明病篇裏描述的幾乎全部是六腑的疾病，跟人體外的經絡根本就不是一會事，這就是説六經單純指經絡有點説不過去，但是它一定包含了經絡。可能會是經絡系統。在傷寒論之前的《黃帝內經》有過六經的提法，但是它的傳經跟傷寒不同。而且《黃帝內經》很多地方都有六經的影子，並且各指都不同。所以一直在考慮一個問題：古人用六經會不會首先只是一個代號。就像我們使用3，2，1，-1，-2，-3，一樣。很多東西都可以用太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰來代替，只要它符合3，2，1，-1，-2，-3之間的這種關係就可以使用。所以很多東西都用同一個事物來代替才造成今天混亂不堪的局面，這也是古人不喜歡立名的弊端。這樣理解可能更好點，仲景只是把病分為陰陽而已，再把根據陰陽的多少分為太陽陽明少陽太陰少陰厥陰，同時也是疾病的病進方向，越到後面死證越多。三陽無死證，三陰有死證。同時也體現了陽氣在生命中的重要性。並且看傷寒論中厥陰是乎沒有方，也體現了病到厥陰是很難治的了，九死一生。我們治療病的目的就是想讓六經逆行就可以了，無論用什麼方法。而經絡與六經重複的部分是在所難免的，因為六經是一個辨證體系，而經絡又是一個辨證體系，兩個辨證體系都針對同一個人體。但是每一種分類方法都不可能把所有的病分清楚，每一個辨證體系也都有他的不完整性，所以仲景在寫完傷寒論後又寫金匱要略，這是為了彌補傷寒論的不足。傷寒論就像一個房屋的總體框架，後面的金匱要略就像門啊，窗啊什麼的。後面的温病，補土，滋陰，攻下，等等只能是算燈啊，裝飾啊什麼的。傷寒論的寫作風格和金匱要略完全不一樣，可以分為兩本書並且不相互影響，不然誰敢把他的書拆成兩半啊！

本帖最後由 楊堅祥 於 2014-8-27 23:44 編輯

第五篇：讀《傷寒雜病論》之困惑(2)張仲景對温病的治療

讀《傷寒雜病論》之困惑（2）張仲景對温病的治療

第六條原文：太陽病，發熱而渴，不惡寒者為温病。若發汗已，身灼熱者，名風温。風温為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，…若被火者…若火薰之…。從這條原文可以看出仲景已經給出了温病的明確定義就是發熱而渴，不惡寒者。但是温病也是太陽病。所以説太陽病包括中風，傷寒，温病，還有風温。所以説後世的温病學派只能是仲景學派的一個小小的分枝。縱然有發展（只是對某類或某個疾病的發展規律認識得更清楚了但對疾病的治療的意義不大）也只能是分枝，就像後世的金元四大家，或者是今天比較火的火神派等。看着似乎是什麼新的學術流派實則不然，每一個學派都是在仲景的基礎上演變出來的，都能從傷寒雜病論中找到影子。所以把傷寒和温病同提就是一種錯誤，把温病同傷寒看得同等重要也就不對了。然而仲景對於温病沒有明確的立法，立方。以前也比較認同胡老（胡希恕）的觀點！後來也就開始懷疑了，慢慢的又開始否定他的一些觀點了！胡老直接就説用白虎加人蔘湯，似乎很對；再讀讀，發現仲景對於太陽病的治療應該是發汗（包括解外和解表），而且仲景的後兩個“若”都是誤治的。仲景只説了誤治會怎麼樣怎麼樣！似乎沒有給正確的治療方法，但是想想不合情理啊！不説應該怎麼治卻説不應該怎麼治，有怎樣説話的嗎？再説了這也不像仲景的風格啊！其它條文他都是先説什什症狀，叫什麼病，當怎麼怎麼樣，什麼湯主之，宜什麼什麼湯之類的。之後才是誤治的後果。這裏不但沒有立方，而且沒有立法。那不是白寫了一段嗎？有什麼意義，所以説這是不可能的。再一讀覺得仲景就是用發汗的方法來治療温病，並且提出風温不能發汗，發汗後身就灼熱。同時，也提出温病與風温的鑑別。所以説這樣的推論似乎也説得通。那麼仲景為什麼不出方呢？應該出什麼方呢？想想是不是因為給的信息太少不能確定具體的方啊！這樣一想似乎有理，看傷寒論中有發熱，汗出，不惡寒的症狀的方多得去了。是不是仲景只想告訴我一種規矩，具體問題具體分析（辯證論治）？最後要説的是這裏與太陽病的提綱相反，一個是惡寒，一個是不惡寒。很是困惑，請教高明！！！