住院患者請假條

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第一篇：住院患者請假條第二篇：住院患者請假條第三篇：住院患者請假條第四篇：住院患者外出請假條第五篇：住院患者離院請假條更多相關範文

正文

第一篇：住院患者請假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)牀號：住院號：

診斷：

因

原因請假離院，具體時間：年月日時分開始致年月日時分結束，患者必須在請假時間結束後準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其後果自負，院方均不承擔任何責任。

患者及家屬簽名：

當班醫師簽名：

當班護士簽名：

第二篇：住院患者請假條

安塞縣人民醫院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別牀號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預計回院時間日分 可聯繫電話：實際回院時間年月日時分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話120，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關係聯繫電話值班醫師：護士簽名：時間：年月日時分

安塞縣人民醫院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別牀號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分 可聯繫電話：實際回院時間年月日時分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話120，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關係聯繫電話值班醫師：護士簽名：時間：年月日時分温馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作！

第三篇：住院患者請假條

雲南仁愛醫院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別牀號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預計回院時間日分 可聯繫電話：實際回院時間年月日時分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關係聯繫電話值班醫師：護士簽名：時間：年月日時分

雲南仁愛醫院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別牀號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分 可聯繫電話：實際回院時間年月日時分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話xxx—xxxx，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關係聯繫電話值班醫師：護士簽名：時間：年月日時分温馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作！

第四篇：住院患者外出請假條

住院患者外出請假條

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫生批准，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則後果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

6、外出應按時返院，返院後將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請假條

患者＿＿，因＿＿（説明具體請假原因）需請假外出，保證＿＿年＿月＿日＿時準時迴歸病房。並同意：

1、外出期間病情加重或發(來源説明好範 文網：)生其它意外傷害事件（故）責任自負；

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學，教育網收集整理；

6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：＿＿

有效聯繫電話：

請假時間＿＿年＿月＿日

准假醫師簽字：

第五篇：住院患者離院請假條

患者因現在醫院住院治療， 因(説明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準時返院。

並同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自願承擔外出的一切風險和後果，如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯繫電話;請假時間 年 月 日

准假醫師簽字：患者或家屬簽字：

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