新版申請傷殘鑑定申請書多篇

傷殘鑑定申請書 篇一

申請人：

申請事項：

申請對原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級重新鑑定。

事實和理由：

原告xxxxxx自行委託有關機構對其進行傷殘級別鑑定，鑑定結論為九級傷殘。

根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》（GB/T16180—20xx），申請人對原鑑定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑑定。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書 篇二

申請人：張三，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐台區X路X號樓3單元X號。

電話：159XXXXXXXX

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京XX市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重（XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應……），但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

北京市豐台區人民法院

申請人：張三

20xx年X月XX日

傷殘鑑定申請書 篇三

傷殘鑑定申請書15篇

在這個高速發展的時代，很多場合都離不了申請書，利用申請書我們可以表達自己的願望和訴求。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的傷殘鑑定申請書，希望對大家有所幫助。

傷殘鑑定申請書1

申請人：XX，男，xxxx年xx月xx日生，漢族，農民，XX。

聯繫電話：XXX。

請求事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級、出院後的護理人數、護理天數、後期營養費、後續治療費進行鑑定。

事實與理由：

申請人xxx機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑑定事宜。

此致

xx縣人民法院

申請人：xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書2

xxx省勞動能力鑑定委員會：

我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。於20xx年xxx月xx日因工負傷，經治療終結後20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘xx級。經我公司瞭解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向xx省勞動能力鑑定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑑定，望批准！

特此申請！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書3

xxxx勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，xxxx年xxxx月xxxx日生，家住xxxxxxxx，身份證號碼xxxxxxxx，系xxxxxxxxxxxxxxx工傷職工，聯繫電話：xxxxxxxxxxxxxxxx

申請事項；傷殘等級鑑定

申請事由：申請人xxxx年xxxx月xxxx日在xxxx工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！

此致

敬禮！

申請人：xxx

xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書4

xx市人力資源和社會保障局：

本人xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生；身份證號碼xxxx；家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯繫電話xxxxxxx。

本人於20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經過）。事故發生後，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝！

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書5

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於XXXX年XX月XX日自行委託廣東XX司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

市XX區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

傷殘鑑定申請書6

濟南市天橋區人民法院

申請人：XXX

申請鑑定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限（包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

3、護理人數及期限（第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

4、後續治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的。請求進行鑑定。

此致

申請人：

濟南市天橋區人民法院

20xx年8月5日

傷殘鑑定申請書7

XX市XX區人民法院：

申請人：xxx

申請事項

一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑑定；

二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑑定；（部分地區不給鑑定，南方有的地區有鑑定的）

事實與理由

訴一案，經住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年X月XX日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委託鑑定機構對請求事項給予鑑定，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年6月15日

傷殘鑑定申請書8

申請事項:

申請重新對周XX的傷情進行司法鑑定。

事實與理由

案情簡述:20xx年12月17日0時20分左右，申請人與朋友去XX娛樂城唱歌。凌晨4時許，申請人在與該店結賬時，發覺所記帳目與實際消費明顯不符，當即向工作人員提出異議。歌廳老闆周XX上前推搡申請人，藉故與申請人發生爭執。當時申請人因飲酒無力，。無法掙脱，為了擺脱他的糾纏，申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周XX。周XX藉機搶過申請人手中的啤酒瓶，重重地砸在申請人頭部，當即血流不止，並掐住申請人的脖子往牆上猛撞，同時喊出該娛樂城打手。申請人在掙扎過程中，摸到一個啤酒瓶自衞。周XX仍然死死拽住申請人的衣服，指使五六個手拿鋼管的打手，把申請人打-倒在地。周XX趁機挖申請人的雙眼，申請人用雙手拼命自護，避免遭受更大的傷害。而後，周XX逃離現場，申請人等待警察來處理。警察來到現場後，申請人如實陳述案件經過。經鑑定機構查明:申請人的傷情為輕傷以下。同時，憑藉周XX的傷勢證明，鑑定周XX為輕傷。20xx年12月17日，依xx公刑保字(20xx)0201號，申請人被決定取保候審，並先支付周xx醫藥費1500元。案發後，申請人為治療共花費元。

申請人認為，周XX的傷情依法不構成輕傷，理由如下:

1、依照《人體輕傷鑑定標準（試行）》第三條，“鑑定損傷程度，應該以外界因素對人體直接造成的原發性損害及後果為依據，包括損傷當時的傷情、損傷後引起的併發症和後遺症等，全面分析，綜合評定。”周xx做鑑定時，傷情不確定、後果無法預測。

2、依照《人體輕傷鑑定標準（試行）》第四條第2款，“鑑定人有權瞭解案情、調閲案卷、病歷和勘驗現場，有關單位有責任予以配合。”鑑定機構沒有了解案情、查閲病歷、勘驗現場，僅僅憑藉周xx的傷勢證明，就做出輕傷結論，證據材料單薄，難以讓申請人信服。

綜上所述，申請人根據《公安的機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十一條規定，“公安機關應當將用作證據的鑑定結論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對鑑定結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批准後，可以補充鑑定或者重新鑑定。”為了本案處理能夠客觀公正，申請人懇請貴機關核實案情，依法對周XX的傷情重新進行司法鑑定，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書9

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關係的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書10

申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯繫電話：___________。

申請事項：

1、傷殘等級鑑定；

2、後續治療費用鑑定。

事實與理由：

關於我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額，特申請人民法院委託相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行鑑定，請委託為盼！

此致____區人民法院

申請人：____

_____年_____月_____日

傷殘鑑定申請書11

申請人：__，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

監護人：__，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

此致

濱州市濱城區人民法院

申請人：__監護人：__

二0xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書12

xx勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯繫電話：xx

申請事項；傷殘等級鑑定

申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書13

申請人：張三，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐台區X路X號樓3單元X號。

電話：159XXXXXXXX

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京XX市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重（XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應……），但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

北京市豐台區人民法院

申請人：張三

20xx年X月XX日

傷殘鑑定申請書14

______市人力資源和社會保障局：

本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯繫電話________。

本人於20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生後，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請人：___________（簽字並按手印）

____年____月____日

傷殘鑑定申請書15

xx市人力資源和社會保障局：

本人xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生；身份證號碼____；家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯繫電話xxxxxxx。

本人於20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經過）。事故發生後，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請人：

年月日

傷殘鑑定申請書 篇四

申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯繫電話：___________。

申請事項：

1、傷殘等級鑑定；

2、後續治療費用鑑定。

事實與理由：

關於我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額，特申請人民法院委託相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行鑑定，請委託為盼！

此致____區人民法院

申請人：____

_____年_____月_____日

傷殘鑑定申請書 篇五

申請人：

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實和理由：

申請人於xxxx年xxx月到xxxx醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑑定。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書 篇六

XX人民法院：

申請人：

請求事項

請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由

申請人與XXX交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書 篇七

申請人：xxx，男，漢族

申請鑑定事項：

1、傷殘等級

2、誤工期限（包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

3、護理人數及期限（第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

4、後續治療費

事實和理由：

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

傷殘等級鑑定申請書 篇八

申請人姓名：

性別：

出生年月：

民族：

住址：

身份證號：

聯繫方式：

請求事項：

請求對。.。構成的殘疾等級進行鑑定。

（此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明）

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

（此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑑定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。）

申請人訴 xx等因。.。.一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xxx

xx 年 x 月 x 日