工傷認定申請書新版多篇
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工傷認定申請書 篇一
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
填表日期:年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯繫電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述(可附頁)申請事項:
申請人簽字:
年月日
用人單位意見:
經辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:
年月日負責人簽字:
(公章)年月日備註:
填表説明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。
個人工傷認定申請書 篇二
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 篇三
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
申請人:XXX
20xx年**月**日
個人工傷認定申請書 篇四
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑑定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委託xxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。
申請人:xx
20xx年xx月xx日s
個人工傷認定申請書 篇五
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
個人工傷認定申請書 篇六
****市人民法院: 你院受理的原告****侵權一案,你院正在審理中,因被告**對鑑定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑑定,重新鑑定的依據是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。
此致
申請人: 年月日
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