2022年院感防控方案

2022年院感防控方案

醫院感染管理工作重點仍以醫院感染病例發現、登記報告(獲取真實的醫院基礎感染率)；重點科室、部門的環境衞生學監測；醫療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫療用品管理；法定傳染病的管理；醫務人員手衞生的管理；職業暴露處理管理，以及感染科、口腔科、手術室等重點部門及高危科室的管理，協助質控、藥劑科對抗菌藥物臨牀應用進行管理。為杜絕院內感染的發生，保護病人身體健康，切實做好院內感染控制工作，結合我院實際制定實施方案如下：

一．醫院感染管理組織機構

醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會，下設醫院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，成立業務院長任組長的控制院內感染領導小組，並由護士長專職負責院內感染控制的日常工作。

二．完善醫院感染管理監測制度

醫院感染監測主要包括感染病例監測、環境衞生學監測、消毒滅菌效果監測。

1．醫院感染病例監測：監測有全面綜合性監測和目標性監測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監測，主要由臨牀各科室醫院感染管理小組負責感染病例的發現、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統計分析。如果病區發生醫院感染流行趨勢時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環境、物品監測，確定是否為流行，找出流行的原因，並提出整改措施。遇到醫院感染暴發流行，應承擔相關的監測工作。

2．環境衞生學監測：空氣、物體表面和醫務人員手的監測：邀請縣疾控中心完成採樣及細菌的分離或培養等工作，一般每季度監測一次，納入質量控制考核標準。

3．毒劑、消毒滅菌效果的監測：（1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，滅菌劑每月監測一次，由醫院感染管理科負責；使用中的濃度監測由科室完成，並做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監測：主要是高壓鍋監測，每季度由縣疾控中心進行一次微生物監測，醫院感染管理科定期抽查。

三、完善醫院感染管理制度，規範管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衞生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用後處理的監督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用後處理的檢查、監督和指導。

2．抗菌藥物合理應用的管理：協助藥劑科、質控科的對臨牀抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨牀科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，並根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨牀科室應根據國家和廣西壯族自治區有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規範要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。

3．醫院醫療垃圾的管理：根據衞生部和國家環保總局發佈的《醫療廢物處理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》等制定醫院醫療廢棄物的管理規定，臨牀醫技科室應遵照醫院有關醫療廢物處理的規定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫院感染管理科定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。

4.污水的處理：污水的消毒、淨化工作由污水工程人員具體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。

5．重點科室和部門的醫院感染管理：根據《醫療感染管理辦法》和《消毒技術規範》的要求，加強重點科室部門的醫院感染管理。

四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管[精密儀器、人工移置物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並按要求定期監測。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每週消毒，用畢終末消毒，乾燥保存，濕化液用滅菌水。

5、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用後應先消毒、洗淨、再涼幹。

（３）接觸血液、體液和被污染的物品後應進行手衞生。

6、醫院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的傳播途徑，對感染性疾病採取相應隔離措施。

五、加強手衞生宣傳、教育，提高醫務人員手衞生的自律性和依從性：根據國家衞生部的《手衞生指南》，製作各類宣傳圖片，加強各級醫務人員手衞生意識宣傳、教育。努力促進手衞生設施的逐步改善，促進和提高醫務人員手衞生的自律性與依從性，是預防和減少醫院感染的一個重要環節。臨牀重點科室應安裝幹手設施和非手觸式水龍頭設施，購入一些手消毒劑，解決醫護人員在進行連續性診療的間隙手衞生工作欠缺的問題，方便醫護人員進行連續診療時使用。

1、洗手指徵：

（1）接觸病人前後，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前後。

（2）進行無菌操作前後，進入和離開隔離病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脱隔離衣前後。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品後。

（4）脱手套後。

2、手消毒指徵：

（1）進入和離開隔離病房、穿脱隔離衣前後。

（2）接觸血液、體液和被污染的物品後。

（3）接觸特殊感染病原體後。

（4）脱手套後。

六、職業暴露的預防

根據國家有關醫務人員職業暴露防護的規定如《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業暴露事故處理小組”制定相應有效的規章制度，制定醫院診療技術操作規程，正確處理一次性用品，加強職業暴露的防護工作的技術指導。醫務人員發生職業暴露，應按照“醫務人員發生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業暴露事故處理小組的諮詢指導。切實保障臨牀一線醫務人員的工作、健康安全。

七、醫院感染知識培訓

1. 醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規範、醫院感染管理相關的法律、法規、規章制度等，各類人員必須掌握。專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有：無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫院感染的基礎衞生學等知識。

2. 培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少於3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，每個季度不少於一次。

八、各科室應該根據本方案制定本科室的醫院感染控制方案和措施。

xxxx衞生院

2022年01月01日