政協關於推進醫養結合工作的調研報告

政協關於推進醫養結合工作的調研報告

為進一步加快我市醫養結合省級試點先行市建設步伐，穩步推進我市社會養老服務發展，市政協成立以主席為組長、副主席為副組長、相關界別組委員參加的調研組，對我市醫養結合工作進行了專題調研，並與市民政、衞計、市醫院頤養中心等部門和單位就這一議題進行專題協商，形成協商報告如下。

一、 協商所達成的共識
       截止2017年底，我市60週歲以上老年人達14.127萬人，人口老齡化率達16.95%。養老資源方面，現有醫養結合機構（臨清市頤養中心）1家，養老機構9家，其中公辦4家養老院，民辦養老機構5家，全市共有養老牀位5020張。醫療資源方面，我市現有三級醫療機構1家、二級醫療機構3家、8個社區衞生服務中心、16個基層衞生院和二、三、四人民醫院。

近年來，市委、市政府高度關注老齡事業，將社會養老服務作為保障和改善民生的重要舉措，穩步推進醫療衞生與養老服務融合發展，有效保障了我市老年人基本健康養老服務需求。目前主要採用五種“醫養結合”養老服務模式：

（一）醫養結合。 注重以老年人需求為導向，積極引導、培育、扶持市場資源和社會力量廣泛參與，大力推動醫療衞生機構與養老產業結合，不斷增加養老服務供給。我市新建的市醫院頤養中心是一家集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的醫養融合型養老機構，是市政府重點民生工程，也是我市唯一一家省級新舊動能轉換重點項目。項目佔地面積260畝，總建築面積15萬平方米，建成養老牀位1140張，一期工程已投入運營。另外，我市華美醫院養老項目已通過前期論證，正式向市民政局提交建設申請，規劃佔地197畝，醫護型養老牀位1000張，一般性老年生活牀位800張，康復、療養、衞生保健牀位200張，病房牀位1000張，建築面積20萬平方米，前期各項工作正在有序開展。

（二）社區養老。注重加強社區養老服務與醫療資源結合，加快社區居家養老服務建設，扶持安民區院建設了“安民醫院日間照料中心”，正在支持市醫院建設規範的“古樓社區老年人生活服務中心”，支持華美醫院建設“華潤社區老年人生活服務中心”。隨着這些中心的建成，能自理老人的可以活動、健身，失能、半失能老人可以享受日間生活護理照料、康復理療、精神慰藉等多項服務，既解決了子女沒有時間照顧老人的後顧之憂，也解決了老人不用離開社區便可享受養老服務的問題。同時，通過政策引導，逐步落實老舊小區、新建小區養老服務用房配建工作，將養老服務用房無償提供為老服務組織，建立面向居家老人提供服務的站點，開展助餐、助浴、代購、維修、家政、康復、醫療簽約等多項服務。

（三）簽約服務。注重開展多項簽約服務，探索適合老年人看病就醫便捷高效的新途徑。市人民醫院設立老年病科和老年病牀，為入住老年人提供預約就診、急診救治、中醫保健等多項服務；19所基層衞生醫療機構開設老年人康復科，配備專業人員為老年人健康進行科學管理與評判。市轄區23所醫療衞生服務機構均開通老年人就醫綠色通道和“雙向轉診”服務。目前我市老年人家庭醫生簽約1.57萬人，簽約率71.7%，健康管理率72.2%，穩步構建“小病就地診治，急危重病到醫院，經醫院治療好轉或痊癒回家”的新模式。

（四）定期巡診。注重加強養老機構與醫療機構的對接服務，為入住養老機構的老年人定期開展巡診和接診，部分解決了高齡、失能、半失能老人身體活動不方便的問題。沒有條件建立醫療站點的敬老院，指導建立與二級以上醫院協作對接，協作醫院定期組織全科醫生對入住老年人、尤其是失能、半失能老人進行巡診和接診服務。目前我市4處中心敬老院、5處民辦養老院已同市醫院、華美醫院、安民醫院、第三人民醫院分院、中醫院等醫療機構簽訂“醫療服務合作協議”，使老年人足不出户也可享受到醫療服務。 

（五）平台建設。注重加強信息平台建設，將互聯網技術應用於基本醫療和基本公共衞生服務中。目前正與移動公司聯合，在城市社區和基層衞生院建立智慧健康養老服務平台。該平台肩負120急救、健康諮詢、羣眾滿意度調查回訪，以及突發公共衞生事件處置等多項職能。通過為老年人配備智能腕錶，將老年人心率、血壓、睡眠、出行、運動等一些基礎數據及時反饋醫院平台，數據異常時自動報警，值班醫師可隨時實現健康監測。遇有緊急情況，還可以選擇一鍵撥號至親友電話或醫院急救電話，獲得及時救助。

二、協商過程中發現的困難和問題
     醫養結合是構建健康養老服務體系的必由之路，也是積極應對人口快速老齡化的長久之策。要放眼長遠、務求實效，穩步推進這項工作有序開展。但從工作實際看，由於社會認知、投入不夠、政策保障、專業人才匱乏等多重問題，我市醫療衞生與養老服務有機融合之路並不順利，面臨諸多困難和矛盾。
    （一）從養老機構看“醫養結合”。主要表現為“三多三少”：一是摸索多、經驗少。近年來，中央、省、市先後出台大量相關文件，對於解決醫養結合養老機構建設中遇到的問題提出瞭解決辦法，但對於養老機構和醫療資源的結合缺少具體、符合我市實際、操作性強的政策措施。目前我市養老機構開展醫養結合工作仍處於起步階段，發展歷史短，很多工作都在摸索之中，可借鑑的成功經驗少，醫養結合審批手續繁瑣，承擔養老服務尚且運營艱難，難以承受醫療護理重擔。另外，醫養結合養老機構還不能納入醫療保險定點機構，嚴重降低了醫養結合養老機構投資建設的積極性。 二是投入多、補貼少。醫養結合養老機構建設需要大量的資金做後盾，而養老機構普便運營困難，財政補貼的相關政策有待制定和落實。一般性養老機構建設，省、聊城市給予一張牀位補貼1萬元，醫養結合養老機構每張牀位給予補貼1.2萬元，但相比建設投資，醫養結合養老機構每張牀位需要建設投資近20萬元，缺口相差很大。目前，養老機構建設補貼主要依靠省、聊城市一次性建設補助和運營補助，縣級財政還沒有將補助資金納入預算，省、市要求的每年本級留成的彩票公益金的50%以上要用於養老服務體系建設還沒有落實。三是困難多、辦法少。養老機構開展醫養結合最大的困難在於資金、政策、標準和專業人才隊伍缺失，因為是我市是示範先行試點，上級的很多政策和指導辦法還未及時跟進制定和出台，單靠自己解決難度很大。養老機構內設醫療機構或開辦診所，需要聘請有醫師資格的醫生和有護理資格證的護士，大部分傳統養老機構難以給醫護人員提供同等的工資福利待遇。同時，在養老機構從業對醫護人員的發展也受到一定的限制，極大的降低了醫護人員的參與積極性。這些現實問題如不能有效解決，醫養結合工作任重而道遠。

（二）從醫療機構看“醫養結合”。主要表現為“三個缺乏”：一是缺乏醫護人員。醫護人員短缺現象較為明顯，醫療機構開展自身業務就很緊張，開展養老服務壓力更大。醫療機構在自身市場需求很旺盛的情況下，到養老機構巡診、接診，很大程度上沒有時間精力、抽不出醫務人員。二是缺乏利益驅動。醫療機構和傳統養老機構雖然開展了簽約式服務，但是由於傳統養老機構規模小、供養老人少，醫療衞生機構開展為老服務不能獲取經濟效益，沒能真正實現醫養有機融合，還存在“兩張皮”問題。與傳統養老機構相比，醫養結合機構因為其更高層次、專業的醫療服務導致收費較高，把大多數老年人“擋在門外”，機構也難以獲得經濟效益。三是缺乏政策保障。醫療機構的醫務人員在日間照料中心，最老年人出現意外而引起糾紛，如果能開通老年人意外險，就會在一定程度上消除醫療衞生機構和養老機構的後顧之憂。另外，醫生多點執業問題的解決政策還未落地，醫生離開醫院到養老機構就業會有職業風險。
     （三）從老年羣體看“醫養結合”。主要表現為“三個不平衡”： 一是預期和現實不平衡。老年人對醫養結合的發展未來期望很美好，希望能儘快實現老有所養醫、老有所養、老有所樂，現實中很多醫養結合工作進展緩慢，有些措施實際效果並不理想，難以解決居家老人或養老機構入住的高齡、失能、半失能老人的便捷醫護問題，面對突發性重大疾病仍然束手無策，對多元化、高質量、近距離的社會養老服務需求日益迫切。二是需求與供給不平衡。隨着人口結構的快速變化，我市老年人口對健康養老的社會化需求越來越大，要求的養老服務標準越來越高，傳統的基本養老服務體系已經不能滿足現實社會需要，獨子、失獨家庭將很快進入面對社會養老問題的高峯期。從現實來看，我市社區居家養老服務體系尚未真正建立，供給嚴重不足，社區居家養老服務需求與市場實際供給嚴重脱節，如果不做好前期準備工作，可能會造成工作上的被動。三是收入與收費不平衡。目前我市醫養結合養老機構只有市頤養中心一家，屬中高端醫養機構，收費標準相對較高。面對此類醫養機構養老服務的收費標準，大多數工薪階層和城鄉居民難以承受，傳統的養老院又因為基礎設施較差、服務項目單一不願入住，面向社會大眾的社區居家健康養老服務建設勢必會提上重要議事日程。
     （四）從政府部門看“醫養結合”。主要表現為“兩個不完備”：一是部門聯動機制不健全。衞計部門是國家衞計委指定的醫養結合牽頭部門，而民政部門是養老服務具體管理部門，二者能否實現緊密結合至關重要。另外，據初步估算，醫養結合項目從立項到正常運營至少涉及17個職能部門。在運營過程中，至少需要民政、衞計、人社、財政四個部門的密切協作配合。交叉重疊的部門管理直接導致醫養結合機構處於“九龍治水”的困境中，部門之間職責界定模糊，容易出現利益紛爭、責任推諉等問題，這些是醫養結合工作推進緩慢的關鍵原因之一。二是政策保障體制不健全。醫養結合工作是試點性、創新型工作，政策先行是保證做好這項工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但從實踐看，這項工作做得並不到位。比如説，養老機構內設醫院或診所能否納入醫保定點的問題，長期護理險擴面的問題，老人意外險試行的問題，養老機構與醫療機構有機融合的問題，社區居家養老服務體系標準化建設的問題，“12349”社區居家養老服務平台何時開通的問題，等等還有很多。
       三、對策建議
    我市是山東省醫養結合示範先行市，醫養結合工作影響深遠、意義重大。需要進一步調高任務目標，結合貫徹落實上級關於新舊動能轉換的部署要求，以健康養老服務體系建設為根本，創新體制機制，完善配套體系，學習借鑑成功經驗，少走彎路，務求實效，及時化解社會養老服務發展中出現的新情況、新問題，確保我市健康養老事業穩步持續發展。為此，建議如下：
     （一）頂層設計，健全政策保障體系。醫養結合工作涉及改革發展深水區，示範先行市的定位決定了上級很多指導性配套政策滯後工作現實，需要大膽決策、實踐和創新。一是成立議事協調機構。儘快建立部門之間統籌聯動工作機制，打破民政、衞計、人社三條線分立狀態，從根本上解決“養老不醫護、治病不養老”的問題。每週定期通報各自工作動態，共商破解制約養老服務發展的難題，多出經驗、出辦法、出典型，為我市養老事業做出積極貢獻。二是提高批辦效率。建議民政、衞生共同編制申辦養老項目審批服務指南，優化審批流程，精簡辦事環節，推進“一門式”服務，對新辦醫養老結合機構推行並聯審批，積極協調解決消防審批、竣工驗收、衞生防疫、環境評價等實際困難，打造無障礙審批環境。三是加大扶持力度。建議加大財政對養老機構建設扶持力度，將養老機構建設市（縣）級需要配套的補助資金納入年度預算。嚴格落實省、聊城市要求，將每年本級留成彩票公益金的50%以上用於展醫養結合工作，加快傳統養老服務機構提檔升級。對基層公立養老機構新建醫療機構或引入醫療機構分支機構，以及資源利用率較低的醫療機構轉型為護理院、康復醫院、安寧療護中心的，嚴格按上級規定給予資金支持或運營補貼。

（二）務求實效，規範社區居家養老服務體系。建議學習借鑑湖北省隨州市“兩室聯建”工作思路，試點推進老年人互助照料活動中心和衞生室標準化建設。一是科學化選址。嚴格按照建設規劃和“一村（居）一策”提出的選址建設方案，選擇人口相對集中、交通十分便利的地方作為建設地點。具體操作有以下幾種模式：老年人互助照料活動中心在中心户、農資服務中心、電信服務網點等原有服務項目上建成並運營，衞生室就近建設。衞生室在村（居）委會已建成或正在建的，可以從村（居）委會調劑辦公用房建設老年人互助照料活動中心。衞生室和老年人互助照料活動中心都需要興建的，必須統一規劃，選擇在人口密集、集中，交通便利的位置聯合興建，並且要建有老年人室外活動場地。二是標準化設計。依照“兩室”功能定位和室內佈局要求，對“兩室”進行統一規劃，結合實際設計圖紙。嚴格按照標準設計，衞生室設有獨立的診斷室、治療室、觀察室、公共衞生室、藥房；老年人互助照料活動中心設置“四室一廚”，即日間休息室、休閒娛樂室、圖書學習室、健身康復室和廚房。三是優質化建設。選派質量監督代表進駐“兩室”聯建施工工地，對施工材料實行專人專管，實時跟蹤項目建設過程。質量監督專班對所進原材料實行登記制度，杜絕不合格建築材料進入工地，及時開展工程建設質量驗收。同時完善建設施工檔案，實行責任追究制，施工單位對“兩室”工程質量終身負責；在“兩室”建設中，對牀鋪、檔案櫃、電腦、有線電視、空調以及廚具等硬件設施進行統一配置，對標識標牌、規章制度等統一製作。四是多元化投入。地方政府是責任主體，將“兩室聯建”建設資金納入財政預算。探索市場化運作籌資的新路子,通過“土地資產置換、老闆墊資、單位自籌、愛心資助”等方式多元籌資，有條件的地方鼓勵村辦或個人辦農村“兩室”，通過實施駐村（居）工作隊幫扶、慈善捐助、企業冠名等方法解決；同時，對建設資金嚴格監管，防止重複性建設、開發性建設、舉債性建設。

三是整合資源，搭建智慧養老服務體系。建議學習借鑑河南省新鄉市“12349”平台建設經驗，為老年人提供方便快捷的居家養老服務。一是建好信息平台。依託“12349”居家養老信息服務平台，將老年人的基本資料、健康情況、家庭信息、個人興趣等相關資料錄入信息系統，並以該系統為載體，通過市場化運作的形式，實現養老需求和服務供給的有效對接。二是選好運營模式。老年人會使用、企業願意參與是信息系統能否發揮作用的關鍵。根據老年人理性和節儉的消費特徵，探索開展積分制養老模式，凡系統登記的老年人在指定的聯盟單位消費可以積攢積分，積分可以在與12349信息平台合作的超市、醫院、餐館等服務網點抵現金使用。三是盤活社會資源。大力宣傳並營造養老、敬老、孝老社會氛圍，引導社會各行各業加入信息平台提供無償或低償服務，大力整合家政服務、旅遊、醫療、商場、物業等與老年人生活密切相關的服務資源，以信息平台為紐帶、以積分制為核心，建立異業聯盟，在擴大服務中產生規模效益。

（四）強化激勵，構建人才支撐體系。一是抓人才流動。建議學習借鑑安徽省亳州市模式，探索實行鎮街衞生院託管敬老院，衞生院院長兼任敬老院院長，促進“兩院一體”發展，破解養老機構和醫療機構“兩張皮”難題。鼓勵醫療機構執業醫師、護士到養老機構中進行輪崗服務，並給予相應的特殊崗位補貼。吸引高等院校、職業院校畢業的老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等方面的專業人才，進入養老機構就業並簽訂勞動合同的，工作滿一定年限後，可給予一次性適當經濟補助。二是抓待遇提升。建議將社會辦醫養結合型養老機構中的醫護人員，納入衞生計生部門統一管理，在薪酬、職稱評定等方面，與公辦醫療機構享有同等待遇，充分調動醫護人員的積極性。三是抓職業培訓。建議將養老機構負責人和老年護理員納入政府培訓計劃，採取政府購買服務的方式，讓一些專業的培訓機構和有經驗的養老機構合作開展培訓，不斷提高養老服務隊伍的專業化水平。
     （五）創新發展，構建醫療保險體系。一是針對性解決老人經濟負擔重的問題。建議調低養老機構內設醫療機構、診所的醫保定點申請標準，對養老機構內設的醫療機構，符合醫保定點條件的依照申請納入，與社會保險經辦機構簽訂定點服務協議，入住的參保老人按照規定享受相應待遇。同時，適度放寬需要治療的老人醫保範圍，對於失能程度較重、病情嚴重且花銷較高的老人，可設立一定的報銷比例，解決部分老人經濟負擔較重的問題。二是完善社保醫保政策。建議擴大長期護理險範圍，研究出台《臨清市居民長期護理保險制度》，讓長期護理保險制度惠及更多人羣，特別是居住在農村需要長期護理的廣大老年人。繼續細化和完善《臨清市職工長期護理保險實施辦法（試行）》，擴大護理範圍，將小腦萎縮、失智老年人劃入護理範圍，進一步提高醫護人員標準，更好地為老年人服務。三是充分發揮商業保險的風險分擔作用。積極引導各保險公司，設計開發健康險、養老機構責任險、老年人意外傷害險等多種形式的險種，為老人提供多樣化的“醫養結合”保障服務。