2022年病案管理委員會工作總結

2022年病案管理委員會工作總結

根據衞生部《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》、《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規範與管理規定》、《住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》、《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》、《病案管理質量控制指標（2021年版）》的要求，的要求，在院領導的大力支持下，在各臨牀科室的積極配合下，根據“二甲綜合醫院評審標準（2012年版）”實施細則和廣西壯族自治區醫院管理評價指標體系，依照年初制定的工作計劃，病案管理委員會開展實施病案管理的各項工作，現將做2022年上半年工作總結：

一、目標完成情況

1. 病歷甲級率為99.62%；病歷乙級率0.37%；無丙級病歷。

2. 住院病歷首頁各項信息的正確率99.92%。

3. 病案首頁主要診斷選擇正確率為99.10%；主要手術操作選擇正確率為99.18%；

5.病案首頁主要診斷編碼正確率為99.17%；主要手術編碼正確率為98.89%。

6.住院病案首頁數據質量優秀率為98.17%。

7.出院紙質病歷7日歸檔率為99.93%；電子病歷3天歸檔率為98.19%；

8.病案服務能力為41.53%，能滿足同期住院病案服務能力的要求；病案複印佔比為2.34%；

二、目標實施情況

（一）依法執業。

進一步貫徹落實國家、衞生部有關病歷管理法律法規:《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、《中華人共和國侵權責任法（醫療損害責任部分）》、《醫療糾紛預防和處理條例》、《病歷書寫基本規範》、《電子病歷系統功能規範》、《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規範與管理規定（第三版）》、《住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》、《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》、《病案管理質量控制指標（2021年版）》的要求，保障患者、醫務人員的合法權益，增強醫務人員依法執業的法律意識、規範醫療行為和書寫病案的行為。加強醫務人員對法律知識、病歷書寫規範相關知識的培訓考核，督促醫務人員依法履行職責，規範書寫病案。工作人員需持證上崗，病案編碼員持證（病案編碼資格證）上崗，對疾病診斷分類和手術操作能準確編碼。

（二）病案質量管理

1.2022年出院病歷歸檔彙總分析

分析：全院出院紙質病歷7日歸檔率為99.3%，2日和3日歸檔率與二甲複審標準B條款還有很大差距，也不符合病案管理質量控制指標（2021年版）出院患者病歷2天歸檔率要求。超時歸檔病歷的主要原因為醫生未按時完成書寫提交，科室管理不到位，科主任管理鬆懈；科主任出差、下鄉保障任務多，不能及時完成病歷質控工作，按時上交。

2.2022病案首頁數據質量彙總分析

分析：2022年全院病案首頁各項信息的正確率為99.92%，病案數據質量優秀率98.17%，同比2021年質量有提升，主要診斷、主要手術選擇正確率未達到100%；按（2016年版的住院病案首頁數據質量管理與控制指標）的11個指標開展病案首頁質控工作，其中，主要診斷選擇正確率與主要手術選擇正確率、其他診斷填寫完整準確率與2021年基本持平。

3.2022年終末病歷質量彙總分析

分析：終末病歷質控由病案質量控制與安全小組成員、病案室工作人員負責病案的三級級質控。出院病案質控達100%，病歷甲級率為99.6%，病案乙級率0.4%，無丙級病歷。同比2021年，終末病歷質量各項指標同比2021年有提高。

4.2022年疾病診斷分類和手術操作分類編碼質量彙總分析

分析：主要診斷編碼正確率為99.2%，主要手術及操作編碼正確率為98.9%。同比2021年，編碼正確率提高不少。編碼錯誤的主要原因還是編碼員臨牀醫學理論知識欠缺，不理解患者治療的內涵和過程，未認真熟讀病歷資料，容易因醫生書寫的診斷和手術名稱望文生義等。

5.2022年病案服務能力彙總統計

分析：2022年病案服務能力總的為41.5%，病案服務能力能滿足所有同期出院的病人數的各項病案資料服務，病案複印佔比為2.%，同比2021年，病案服務數量降低。

三、存在問題

（一）公立醫院績效考核病案首頁數據質量方面

1.病案數據質量總體排名比較靠後，如手術佔比、三級手術佔比、醫療服務收入等。

2.部分考核數據質量不真實，病案首頁填寫質量不高，比較突出的問題是入院病情、診斷、手術操作、入院途徑等。

（二）病案質量方面

1.病案首頁存在問題較多，診斷和手術名稱不規範，特別是主要診斷選擇錯誤、漏診斷問題、入院病情填寫缺陷問題相對比較突出。

2.按病案管理質量指標（2021年版）質控，終末病歷存在問題比較多，特別是病歷書寫時效性問題突出。

3.有關用藥、治療、診斷、病因分析病程書寫普遍性存在缺陷，不作分析的病歷佔比相對較多。

4.手術操作記錄質量不高，缺陷比較多。

5.部份病歷資料格式不規範，醫院缺乏病歷資料審核機制。

5.電子病歷3天歸檔率不理想，達不到100%。

7.低年資編碼員疾病分類編碼技能水平有待提高。

四、2023年病案統計室工作計劃

1. 加強病案質量管理，提高病歷書寫內涵，每季度及時向全院通報病案質量簡報。

2. 提高病案首頁質量，確保各項數據真實、可靠。

3.提高編碼準確性，加強編碼質控力度，特別是要提高主要診斷的準確率。

4.加強數據挖掘能力，及時分析各種數據報表，為醫院領導層決策提供依據。

5.協同醫務科，審核病歷資料，規範統一制定病歷資料格式。

6.協同醫務科，積極開展優秀病例評選活動，並給與獎勵。

7.計劃安排1名編碼員外出進修學習，提高編碼專業技能。