醫院醫保辦工作總結與2021年工作計劃彙報

一、2020年工作總結

2020年醫療保險辦公室主要的工作任務是運用DRGs醫保支付方式，規範臨牀診療行為，控制醫療費用的不合理增長。以合理的價格，優質的服務，保障醫療服務健康持續發展。在院領導班子的支持和高度重視下，通過各臨牀科室科主任、護士長的共同努力，把控好每個環節的醫保制度落實。統計截止至2020年11月，共接診醫保患者****人次，醫療費用**億元，醫保報銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**％。現將醫保工作完成情況做如下的彙總：

（一）指標完成情況

1、“最多跑一次”改革相關日間服務的指標。自2020年6月開始，在全院範圍內推廣日間手術，按每月進行數據上報。自2020年6月1日至12月18日，日間手術共開展***例，每月佔比均達標。自2020年11月開始，在全院推行日間化療，統計截止2020年12月18日共計***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達標。

2、DRGs日常工作及科室運行分析。截止統計至2020年11月，共完成43場DRGs科室專題分析會。2020年度截止至11月，共累計上傳DRGs病歷******本，上傳率達100％。每月均在醫保局規定的反饋時限內，將各科初分組發放至科室醫生OA內，有問題的分組及時與我科反饋交流，合理的調整建議我科在時限內予以上傳反饋。截止統計至2020年11月，共反饋DRGs病歷約****本。科室根據2019年的年終清算的準確數據，對去年整年DRGs有虧損的科室進行有針對性的數據分析，旨在總結經驗。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列後予以重點剖析從而減少整個科室的DRGs虧損。

3、日常醫保智能審核工作及物價工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫保局系統切換而暫停。自2020年9月開始，智能審核系統恢復，醫保辦根據日常反饋的數據進行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨牀，將個別問題以點對點的方式逐個輔導。截止至2020年11月反饋數據，違規條數已從之前的*****千餘條下降至現在的***百餘條。之後從2021年起，醫保辦會聯合護理部，將智能審核的相應違規規則納入護理質量考核，讓臨牀收費更加規範。我科還承擔了物價的相應工作職能，本年共新增物價***條。按照物價相應規定，在2020年9月大型物價調價後予以更新上牆物價公示牌，此次物價調價項目涉及11大類1183小項，於2020年9月1日前順利調整並執行到位。本年度開展物價相應物價培訓4場，培訓會的主要內容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強調。

4、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次。協助參保患者在浙裏辦APP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫院醫保兩地往返奔波，落實“最多跑一次”改革。

（二）具體工作舉措

1、根據DRGs反饋數據，我科室制定兩項質量管理指標用於考核臨牀DRGs的實際運行情況。指標一：正常病例的入組率。考核指標的目的是規範臨牀診療，避免有大範圍的異常病歷出現。指標二：正常病歷的差額佔科室醫保基金支出的佔比。考核指標的目的是為了在DRGs支付的指導下，控制各分組的醫療總費用。在年終清算時可以儘可能的不造成扣款。因考核數據來源於醫保局，故以上兩項指標出具結果的時間會延後兩個月，現已考核至本年度10月。考核結果如下：

以上數據表明，指標初期，各科室得分情況還是不太理想的。經過醫保辦與臨牀科室的多次溝通與存在的問題分析後，指標得分情況大為好轉並趨於穩定。明年將根據省級DRGs分組，優化指標後繼續考核臨牀。

2、根據科室每月DRGs分組反饋數據，醫保辦工作人員專人對專科逐個輔導，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況儘早告知科主任及主管醫師，可以讓臨牀科室及早的意識到並主動規避。但因我院病人結構等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點，可能造成部分科室虧損。

3、科室員工工作分配細緻化。醫保辦現有全職工作人員六名，在2020年下半年，科室對所有工作做了系統性梳理，配合醫院即將創建等級醫院及醫共體改革做好人員工作分工。衢州市醫保局對醫院醫保的管理也是日趨嚴格，故科室內部進行了此次細緻化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細緻性工作追蹤到點的原則，將醫保辦所有的工作進行了落實。利於科室管理者按照時間節點實時獲取醫保辦的工作成效，也同時為醫院領導做好醫保管理的風向標。

（三）存在主要問題

1、2020年衢州市醫保局根據國家醫保局的要求，先後組織進行了兩次公立醫院的自查自糾行動。2020年年底，分別再次組織了醫保基金專項檢查和DRGs績效評估檢查。飛行檢查的結果雖是行業共性問題，我科也根據這些問題以點帶面的對我院所有的收費項目進行了梳理，發現還是存在很多收費問題的。但是這些醫保辦至今也無法明確是否可以繼續進行。2、DRGs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內涵上，因醫保推行DRGs支付方式較早，故而臨牀上多存在“以錢定組”的現象，有可能導致病歷內容與實際分組不符的情況。下一步醫保辦會利用好DRGs管理委員會的權責，將涉及科室醫務科、質量管理科、病案室、績效辦納入共同管理好醫院病歷質量DRG，從而促使醫保辦DRGs的平穩運行。

二、2021年工作計劃

1、根據2020年度飛行檢查及自查自糾的內容，制定醫院醫保辦臨牀稽核管理制度並制定專門的查檢計劃，將所有臨牀科室編排進查檢行程表中，以每季度為一週期，制定週期查檢重點並每日按科室查檢行程表對臨牀在院病歷進行稽核檢查。每日對查檢的科室按照醫保辦臨牀稽核管理制度規定進行現場反饋或處罰。

2、完善物價管理工作。物價科現為醫保辦的二級科室，之前物價管理工作有所缺失，之後根據等級醫院的評審要求將物價相關管理工作完善起來。