車險人傷-訴訟一體化改革方案

車險人傷-訴訟一體化改革方案

                   綱    要

一、 改革目的 2

二、 改革目標 2

三、 改革內容 2

（一） 調整人傷訴訟人力配置標準，人傷訴訟一體化 2

1、配置標準 2

2、作業模式 3

3、專業指導 3

（二） 梳理人傷案件處理環節，落實人傷案件跟蹤調查責任 3

1、查勘環節 3

2、人傷調查環節 4

（三） 落實各級訴訟崗對訴訟案件的責任，實行訴訟責任制 4

1、差異化授權 5

2、訴訟方式 5

3、訴訟流程 7

4、減訴勝訴激勵方案 9

（四） 強力推行人傷案件三能三勿，探索陽光人傷案件處理模式； 9

四、改革落實 11

車險人傷及訴訟改革方案

一、改革目的

解決車險人傷案件操作流程不夠順暢的問題，解決崗位配置制約理賠服務能力問題，解決崗位操作節點及責權界限不明的問題，提升理賠服務滿意程度，防控理賠訴訟風險，切實提升人傷、訴訟案件理賠效能，實現車險人傷案件降賠減損。

二、改革目標

1、國標賠差大於≥-15 %（含訴訟）；

2、結案率≥70 %；

3、結案平均週期≤110天；

4、訴訟件數佔比下降分類型人傷案均賠款下降。

三、改革內容

（一）調整人傷訴訟人力配置標準，人傷訴訟一體化

1、配置標準

各分公司依據自身保費規模、運營狀況及人力費用支持能力，在如下配置規則內適當配置相應崗位。

    （1）人傷案件工作日均1.5個案件量配置1個人傷調查崗位；

（2）三級機構保費量1500-2000萬規模，可配置1個人傷調查崗位； 

（3）訴訟案件工作量月均達到6個以上，即可配置專職訴訟崗，各機構結合實際情況及流程模式配置。

    2、作業模式

    省份型公司、城市型公司及偏遠地域公司可依據外部環境、所屬機構設置情況，選擇以下幾種方式實施人傷作業模式。

    （1）全流程負責製作業模式

    服務四級機構的查勘崗（或協查員）在上一級專業崗位（人傷調查崗或訴訟崗）的指導下，實施人傷查勘、人傷調查和訴訟任務；

    （2）人傷訴訟一體化作業模式

    適用於未設專職訴訟崗的三級機構，人傷調查員實施人傷調查和訴訟任務。

    （3）專業分工負責作業模式

    適用於已設專職訴訟崗的三級機構，查勘崗、人傷調查崗、訴訟崗各自負責本職任務。

    3、專業指導

    （1）人傷調查作業指導

查勘崗進行的人傷調查項目，由人傷調查崗或由分公司人傷管理崗負責專業指導。

（2）訴訟案件指導

查勘崗或人傷調查崗進行的訴訟作業項目，由訴訟管理崗負責專業指導。

（3）“三能三勿”協談指導

查勘崗或人傷調查崗進行的人傷“三能三勿”協談作業項目，由已經授信的“三能三勿”指導人負責專業指導。

（二）梳理人傷案件處理環節，落實人傷案件跟蹤調查責任

1、查勘環節

（1）車險人傷案件首次查勘環節由查勘崗負責操作。車險涉及人傷的所有案件，查勘崗須前往事故現場進行查勘，並拍攝人傷影像資料。如抵達現場時傷者已送救治醫院未能見到傷者的，須儘快前往救治醫院進行傷者的補充查勘。

人傷查勘過程須勘驗或瞭解核實事故中傷、亡人員的數量、損害程度、急救情況等項基本信息，並對現場及傷者進行拍照，撰寫《查勘報告》，查勘完畢後48小時內把查勘影像資料、信息錄入人傷平台。

（2）在車險人傷案件查勘環節，對於符合人傷閃賠條件的由查勘崗負責操作至人傷閃賠定損錄入。

（3）門診類案件（僅進行門診治療，無需門診留觀的情形）由查勘崗負責人傷調查至定損錄入。查勘崗配置人傷閃賠平台，在該平台操作實施定損。

2、人傷調查環節

（1）住院、死亡類案件等疑難案件由人傷調查崗負責後續跟進調查或指導查勘崗實施操作，各機構依據查勘隊伍技能情況酌定。

（2） 在車險人傷調查環節，須依據傷情適時介入協談促成調解，並將調解意向及擬定調解方案提交“三能三勿”指導人，依據指導人意見協同被保險人與受害人方面進行協談調解，並簽訂調解協議。

3.車險人傷閃賠

傷者在現場，並且傷情符合閃賠條件的，查勘崗依據《人傷閃賠損

失數據庫》中規定的醫療費用及誤工標準，開展人傷損失現場調解。並將擬調解方案與人傷調查崗進行溝通，經人傷調查崗確認後，實施現場調解。

（三）落實各級訴訟崗對訴訟案件的責任，實行訴訟責任制

明確訴訟案件管理權責，順暢處理流程提升處理效率，調動應訴人員積極性，激勵訴訟案件降賠減損。

　1、差異化授權

   （1）訴訟管理定案權

依據機構“紅黃藍”差異化授予訴訟定案權，按訴訟金額分為30萬、50萬和無金額限制三類。超分公司訴訟崗位定案權限的，在系統訴訟平台內提交總公司訴訟管理崗節點確認；定案權限依據各分公司“紅黃藍”結果每季度調整一次。

（2）訴訟調解處理權

    允許分公司訴訟管理崗根據各三級機構應訴（訴訟崗、人傷調查管理崗、查勘崗）人員責任心、專業技能等綜合情況，授予緊急訴訟案件庭上調解權限。

該調解權適用於訴訟案件庭上調解；

‚權限金額為5萬元以內，由分公司自定後報備；

ƒ該權限由分公司訴訟管理崗負責，可隨時調整或取消。

2、訴訟方式

（1）運用自訴與外聘相結合的應訴方式

根據三級機構應訴人員技能、掌握的第三方法律服務資源情況，以訴訟降賠為目標，選擇適當的應訴方式。

分公司理賠部指導各三級機構選聘法律資源豐富的律師事務所及律師開展合作，分公司訴訟管理崗就合作協議條款、代理方式等出具專業意見，合作協議經KOA上報總公司審定後實施。確定律師代理方式應遵循以下原則：

①嚴格控制固定費用代理方式。

②疑難案件、二審、再審案件外聘律師處理的，採用純風險代理，代理費比例不高於降賠金額的30%。

③外聘律師代理質量評價不達標的，一年內不得繼續聘用。

（2）各類型案件建議應訴方式

    保險合同糾紛案件

    涉及存有投保單無簽字或代簽字情形的，應以自訴、調解方式為主。投保單簽字真實有效，能夠初步確認履行條款告知義務的，以外聘風險代理方式為主。

‚侵權糾紛案件

僅涉及賠償標準爭議，原告證據充分或證據存在瑕疵的，應訴以自訴、調解為主。涉及劃分事故責任爭議、保險責任爭議的，以外聘風險代理方式為主。

ƒ單交強險案件

保險責任無爭議，且三者損失按最低標準計算仍超限額，因三者之間或三者與被保險人之間無法就賠償問題達成一致而涉訴的，可將賠款直接支付法院，要求原告撤回對我司起訴，有效縮短結案週期。或者與三者當庭達成調解協議，有效減損。

④純車物損案件

保險責任無爭議，原告提供單方委託的損失鑑定報告的，我司需申請重新鑑定；具備條件的，可在舉證期限內提交公估報告，以調解處理為主。

⑤人傷標準爭議案件

涉及傷殘等級爭議的，應與人傷賠案崗或是當地傷殘合作鑑定機構進行溝通確認，涉及城農標準適用差異的，尤其是僅有居住證明或者僅有工作證明有按照城鎮計算判決風險的，必須走訪工作或者居住所在地，並提供調查現場影像資料。

（3）第三方作業質量監督評價機制

外聘律師處理訴訟案件的，分公司理賠部需同步建立外聘訴訟案件台賬，需包含律師姓名、律所名稱、法律服務費金額、降賠金額、總體評價等信息。

外聘律師處理訴訟案件的，分公司理賠部需建立外聘訴訟案件質量監督評價機制。分公司理賠部每季度出具《外聘訴訟案件處理質量報告》，對各三級機構外聘規模及方式、外聘案件處理質量、減損降賠等方面進行總結，為未來的律師選聘及代理方式選擇等決策提供依據。

（4）訴訟經費支持

為支持機構改善外部法律環境，法律維護費用可以列支日常理賠費用，該項費用僅用於維護當地司法關係。

給予外部有降賠貢獻人員獎勵。外部機構及人員參與配合並做出重大貢獻，促使訴訟案件降賠減損的，可依據打假獎勵辦法規定，按打假案件外部獎勵流程申報，對做出貢獻的外部人員給予獎勵。

　　3、訴訟流程

（1）一審程序

接收傳票，蒐集投保及理賠單證，總結爭議焦點，應訴方式及是否外聘律師等項提交訴訟申請。

應訴人員根據應訴分公司訴訟管理崗指導方案出庭應訴。

分公司訴訟管理崗出具的指導方案應包括但不限於：答辯要點提示、法律依據指引，調查取證指令、應訴方式、調解金額上限等項形成完整應訴指導方案。

在庭前和訴中，一審判決書或裁定書送達後，全流程中推進調解。

 接收判決書、裁定書，由分公司訴訟管理崗確認是否上訴。判決合理的，訴訟定案；不合理的，要求上訴。

（2）二審程序

應訴人員給出是否上訴的初步意見。

分公司訴訟管理崗結合案情和當地法律環境，確認上訴的，逐項寫明一審判決存在的問題、上訴的法律依據，並下達調查取證指令。

根據案件難度，分公司訴訟管理崗確認二審是否外聘。

應訴人員上傳上訴狀，分公司訴訟管理崗給出進一步修改意見，定稿後申請用印，提交法院。

二審訴訟全流程推動調解。

接收判決書後，分公司訴訟管理崗確認定案或申請再審。

（3）調解方案

調解案件調解需各崗位人員在相應權限內實施。按下列流程確定調解金額：

應訴人員根據初步協談情況確定調解金額，包括賠償項目、計算標準及金額，在訴訟平台提交審核。

分公司訴訟管理崗根據案情，對合理的調解項目予以確認，對不合理的項目或未明顯減損項目，給出指導調解金額，並給出整案調解金額總額。需要會商的訴訟調解案件，以理賠總會商確認的調解金額為準。

應訴人員實施調解過程中，遇情況變化需在指導調解金額以上調解的，經分公司訴訟管理崗確認後，可以調整調解金額數額。

應訴人員經分公司訴訟管理崗授權，具緊急案件庭上調解權限的，可在權限內出具調解金額，實施調解。　

4、減訴勝訴激勵方案

對人傷自訴案件做出降賠貢獻的應訴人員進行獎勵，每月度計算髮放減訴勝訴獎金。

計算公式：

減訴勝訴獎勵金額=（國標數據庫金額-結案金額）*N%

“N”為各機構根據本機構實際情況制定的自定義值。

（四）強力推行人傷案件三能三勿，探索陽光人傷案件處理模式；

1、建立專業的三能三勿實施團隊

各分公司成立三能三勿作業團隊，由分公司人傷賠案崗負責推動實施，核心工作是以將客户請進來調解為工作主線，以走出去協助調解為重心的人傷調處作業團隊。

分公司可對機構被授信人員進行二次分配。

2、精細化三能三勿實施標準

三能三勿實施核心為以能快勿慢為指導原則，通過住院必要性、病情穩定性、院後調解及時性三個關鍵環節的及時介入，最大程度上運用三能三勿快速調處人傷案件，實施標準如下：

3、探索實施“三能三勿”多種操作方式

（1）將傷者方直接納入調解服務對象

實行車險人傷慰問服務，採取住院人傷送慰問卡措施，積極與傷者方面建立融洽關係，避免形成利益矛盾，防範訴訟風險，積極促成協談降賠。

A. 服務範圍：住院類車險人傷案件；

B. 實施時間：在傷情穩定初期及時入院探視傷者；

C. 服務項目：送慰問卡（模板見附件）。

（2）大力開展與第三方合作調處機制

在國家及保監會的推動下，目前社會上出現越來越多的交通事故調處中心、調解委員會、仲裁機構等，各機構可依據當地環境與調解主體深入建立合作關係，尤其是大案參與調解，避免調解不當造成我司二次定損爭議或者訴訟風險。

（3）第三方經費支持

為支持機構加強與調解第三方合作關係，維護費用可以列支日常理賠費用。（合作對象包括不限於：交警隊、人民調解委員會、仲裁部門、律師事務所、司法鑑定所等）

給予外部有降賠貢獻人員獎勵。外部機構及人員參與配合並做出重大貢獻，促使案件調解降賠減損的（包括部分減損或者全部減損），可依據打假獎勵辦法規定，按打假案件外部獎勵流程申報，對做出貢獻的內、外部人員給予獎勵。

3、三能三勿審核流程

三能三勿審核以從人授信審核為原則，審核範圍如下：

（1）被授信人員可審核所在機構及省內其他三級機構，由分公司自行匹配。

（2）未授信機構可由分公司或者省內其他授信人員審核確認。

（3）超出分公司權限案件，由總公司被授信人員審核。

四、方案落實工作要求

1、各機構根據實際情況制定以下方案措施：

《***分公司人傷訴訟擠壓水分獎勵方案》；

《***分公司人傷訴訟一體化作業模式》；

《***分公司“三能三勿”落實方案》。

2、各機構根據本改革方案實施原則，結合自身實際人員配置、架構、管理特點等制定切實可行的本地化方案細則。方案必須涵蓋改革目標達成分解、方案落地效果責任人、實施細則。

改革方案統一於2019年1月1日正式全國範圍內實施。

總公司客户理賠部

二〇一八年十二月十八日