關於醫療保障體制改革落實情況的報告

關於醫療保障體制改革落實情況的報告

縣委全面深化改革委員會：

現將“社會體制改革專項小組”第68項改革事項工作情況報告如下。

一、總體情況

我縣2001年啟動實施城鎮職工基本醫保，2007年試點實施新農合，2009年實施城鎮居民基本醫保，2017年底整合新農合和城鎮居民醫保為城鄉居民基本醫療保險。2018年1月1日起實施“六統一”的城鄉居民醫保制度。2019年3月成立鄰水縣醫療保障局，2020年1月成立鄰水縣醫療保險服務中心。近年來，縣醫保局始終秉承“以人為本，用心服務”理念，堅持“篤行為民，廉潔高效”的工作原則，認真貫徹落實醫療保險各項方針政策，不斷探索更為優質的醫保服務，確保全縣醫保工作的運行平穩和醫保基金的安全規範。

二、工作措施及成效

（一）醫療保障基礎有效築牢。一是廣泛宣傳發動。精心製作了《鄰水縣醫療保障局工作手冊》《鄰水縣醫療保障政策“十問十答”》《異地就醫問題解答》等宣傳資料，充分運用鄰水縣電視台、微信公眾號、政策宣傳欄等載體，多渠道、深層次廣泛宣傳，確保醫保政策深入人心。二是完善籌資機制。始終將羣眾參保工作作為頭等大事，認真謀劃，綜合施策，不斷擴大醫保覆蓋面。全縣城鄉居民參保參保率達……%，貧困人口參保率達100%，有效做到了應保盡保。三是有效夯實服務網絡。醫療保險體系不斷完善，為推動“三醫聯動”改革奠定了堅實的基礎。

（二）社會保險保障範圍不斷擴大。一是持續推進全民參保計劃，重點瞄準未參保人員實施精準擴面，着力提升參保覆蓋率。基本實現應保盡保。工傷認定、勞動能力鑑定及工傷保險待遇撥付實現工傷保險省級統籌，採用統一待遇計發標準，嚴格執行《四川省工傷保險條例》，採用全省統一的社會保險信息系統，工傷保險基金使用實現省級統籌。二是完善醫療保障制度。嚴格執行市級統籌制度，分類梳理醫療保險政策，落實特病政策，調整完善城鎮職工補充醫療保險、特殊藥品使用管理等制度。做好醫療救助與醫療保障政策有序銜接，完善醫療救助制度和體系建設。三是嚴格落實健康扶貧醫療保障政策措施。全額資助貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險，實現參保率100%。實施貧困人口住院精細化管理，實施每週評估制度和專項稽查，切實保障貧困人口合法權益，確保貧困人口縣域內住院合規醫療費用個人自付在10%以內，有效防止羣眾因病致貧。

（三）參保羣眾滿意度不斷提升。一是及時梳理完善制度，出台了《鄰水縣醫療保障局審核工作制度》《鄰水縣醫療保障局協議醫藥機構監管制度》《鄰水縣醫療保障局內控制度》等文件，對審核流程和服務流程進一步進行規範與完善。二是優化服務流程，切實簡化建檔立卡貧困人口縣內住院報賬資料，調整城鄉居民特殊門診申請認定時間，加快異地手工結算資金撥付進度，更好的服務羣眾。三是不斷擴大異地就醫即時結算覆蓋面。

（四）醫療保障改革深入實施。一是推動基本醫療保險制度整合。認真落實基本醫療保險和大病保險制度，完善醫療救助制度和體系建設，有效緩解羣眾看病的壓力。二是健全基本醫保穩定可持續籌資和保障水平調整機制。全面落實醫療保障和醫療救助政策，健全重特大疾病保障機制。落實醫保扶貧、醫療救助及傾斜支付等政策，實施貧困人口住院精細化管理，建立報銷台賬，將貧困人口大病保險起付線降低50%，支付比例分段提高5個百分點，有效緩解羣眾看病的壓力。三是深化醫保支付方式改革。進一步完善總額控制辦法，全面推進按病種付費為主的多元複合式支付方式改革，擴大按病種付費範圍，切實減輕參保人員負擔，保障醫保基金支出安全。推進職工醫保個人帳户改革。落實職工醫保個人賬户共濟使用政策，擴大職工個人帳户使用範圍，充分發揮保障功能。

（五）醫保基金安全有效運行。一是落實協議機構管理。切實加強協議醫療機構、協議零售藥店的協議管理，進一步細分服務協議各類，細化協議內容，並及時跟蹤和檢查協議執行情況。二是強化醫保基金運行分析。定期統計、分析、評估醫保基金的運行情況，對發現的問題及時採取有效管控措施，確保醫保基金健康平穩運行。三是完善監督監管。重新調整片區審核員隊伍，實施片區審核員責任終身追究制，開展補償申報資料初審、複審、網絡錄入、縣鄉村“三級”補償公示，確保報銷審核更加精準。不斷加大報銷審核、日常稽查、網絡監控等工作力度，及時發現和懲處各種違規行為。四是嚴格開展打擊欺詐騙保專項行動。大力開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動，採取醫療機構自查與醫保局督導檢查相結合的方式，對協議醫療機構實施深挖細查，堅決打擊各類欺詐騙保行為，捍衞醫保基金安全。五是強化監督執紀逗硬懲處。通過日常稽查、專項檢查等方式，對各種違法協議行為嚴厲查處，有效規範了醫療行為，保障了參保羣眾的合法權益。

三、存在的問題

（一）醫保徵收難度增加。我縣外出務工人員較多，很多人選擇在打工地點參加當地醫保。同時，我縣緊鄰重慶，有的羣眾在重慶參保，導致我縣參保人數逐年下降，基金規模相對減少。

（二）醫保基金支出風險不斷加大。隨着人口老齡化社會的加劇和疾病譜的變化，羣眾對健康服務的需求與日俱增；我縣接壤重慶市，羣眾到重慶就醫較多，異地住院費用大幅增加；貧困人口、低保户、五保户等特殊人員因政策優惠，住院人次和費用增長較快。以上因素，都加劇了基金支出風險。

（三）協議醫藥機構監管仍有差距。醫藥機構數量多、分佈廣，自我約束意識不強。加上目前監管力量欠缺，人手少，專業技術人員和專業技術手段都非常缺乏，管理難度大。

四、下一步工作打算

（一）不斷完善醫療保障事業發展基礎。一是強化醫保擴面徵繳。加強與税務部門的銜接，不斷鞏固和提高參保覆蓋面，不斷建好和充實醫保基金“蓄水池”，確保基金可持續發展。二是不斷加強軟硬件建設，強化協議監管，加大培訓力度，提高審核人員的業務素質和醫保欺詐行為的甄別能力。三是加強衞生健康、市場監管、財政等部門溝通協調，建立健全統籌聯動工作機制，實時監控基金使用情況，確保醫保基金的運行穩定合理。

（二）持續為羣眾提供優質高效醫療保障服務。一是強化隊伍建設，不斷改進工作作風，簡化優化服務流程，提升經辦服務水平。二是做好異地就醫即時結算。做好異地就醫即時結算工作，確保結算系統運行通暢。三是做好脱貧攻堅工作。落實好省市健康扶貧的政策，加強醫療救助等制度的緊密銜接，共同發揮保障作用，防止羣眾“因病返貧”，積極鞏固全縣脱貧攻堅工作成效。

（三）切實完善制度大力捍衞醫保基金安全。一是堅持基金專款專用，實行收支兩條線管理，分別建賬、分賬核算，確保基金專款專用。二是強化內控管理，提高基金風險防範能力。開展專項工作治理，充分運用大數據分析評估，不斷提升經辦管理能力和服務水平。三是繼續開展醫療保障基金專項治理工作，確保及時發現問題、及時處理問題，並形成長效工作機制，確保基金安全。

專此報告。