2020年慢病工作計劃

2020年慢病工作計劃

隨着生活方式的改變和老齡化的加速， 糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衞生服務規範要求，特制定2020年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。

一、工作目標

1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少 4 次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衞生院，及時錄入。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。

4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規範管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病併發症的發生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民糖尿病、高血壓病的防治知識， 控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

5、高危人羣防治知識知曉率達 80%

6、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。

7、根據衞生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開展慢病工作。

二、糖尿病、高血壓病的管理

1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衞生院及各村衞生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發現糖尿病、高血壓病患者。

2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人羣做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，並將所有信息錄入衞生服務管理系統進行規範化電子檔案管理。

3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，並進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共衞生服務規範》2017 版的服務要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

(1)測量血壓、空腹血糖並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg 和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續性心動過速，心率超過 100 次/分鐘,體温超過 39 攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者在 2 周內主動隨訪轉診情況。

(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

(3)測量體重、計算體質指數BMI檢查足背動脈搏動。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式, 包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

(5)瞭解患者服藥情況。

三、分類干預

1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg ，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者,預約進行下一次隨訪。

2、對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2 周內隨訪。

3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者建議其轉診到上級醫院2 周內主動隨訪轉診情況。

4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

四、健康體檢

1、對確診的 2 型糖尿病、高血壓病患者每年進行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。

2、對65歲及以上老年人確診的 2 型糖尿病、高血壓病患者每年進行 1 次較全面的健康體檢。體檢率達95%。

五、糖尿病、高血壓病高危人羣的健康指導和干預

1、糖尿病、高血壓病高危人羣的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。 

2、糖尿病、高血壓病高危人羣健康指導和干預對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

六、一般人羣的健康促進

根據轄區人羣的健康需求，在本鎮廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發生。

1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄並有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。製作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日諮詢活動發放。

2、在公共衞生科每季度舉辦健康教育講座中最少有 1 次糖尿病、高血壓病專題講坐。

3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。

七.糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理

按照社區有關糖尿病管理規範對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少於一次。

八、培訓

按照《國家基本公共衞生服務規範》2017版服務要求對村醫生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。

九、評估

過程評估

糖尿病、高血壓病建檔動態管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。

效果評估

糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規範治療情況。

十、督導和考核

1、由衞生院公共衞生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫的考核，考核意見及時反饋到被檢村衞生站，以便及時改進工作。

2、考核指標

1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪人數和規範管理率

3、參加培訓及培訓合格率

4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率

5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

6、糖尿病、高血壓病控制率

7.各種活動的記錄和歸檔情況