門診病歷管理規定（精品多篇）

門診病歷管理規定 篇一

（一） 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診複診都應建立門診病歷，現在大多數醫院採用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利於醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要籤全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載於病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閲患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閲病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意後查閲。閲後應當立即歸還，不得複印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標註頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

（七)住院病歷因醫療活動或複印、複製等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閲、複印、複製的程序審批）。

（八）住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，並追究相關人員的責任。

關於病歷檔案的相關資料 篇二

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨牀進行科學診斷治療的基礎資料，是維護醫患權益的重要依據。近年來，重慶市涪陵區緊緊圍繞服務民生這一主線，強化病歷檔案的收集、整理和指導、監督，極大地提高了病歷檔案整理質量，方便了醫患的利用。

一、病歷檔案的內容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

（一）門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

（二）一般住院病歷檔案主要包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論；住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。

（三）醫療事故檔案主要包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生後，事故鑑定委員會的鑑定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行屍體解剖形成的`屍體勘驗筆錄。

（四）死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。

二、病歷的建立與整理

（一）凡門診病人均應建立門診病歷。醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應詳細填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調卡片、掛號證。門診病歷辦理完結後應由相關部門及時收回，並查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內，按序號排列上架保存。

（二）凡住院病人均應建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負責填寫住院病歷首頁的有關內容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應由主治醫師寫好出院記錄、總結或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續後統一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進行排序整理。

住院病歷材料排序為：住院病歷首頁-出院總結、死亡記錄及屍體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄（包括轉科交接記錄，按日期順序排列）-護理記錄-麻醉記錄-手術記錄-會診記錄-各種檢查、化驗報告單（按時間及類別粘貼整齊）-長期醫囑-臨時醫囑-特殊記錄（包括理療、放射治療、中醫、鍼灸等治療記錄）-體温表（即體温、脈搏、呼吸記錄單）等。醫療事故病歷，還應附加事故鑑定委員會的鑑定結論、傷殘等級評定證書、屍體解剖形成的屍體勘驗筆錄等材料。

（三）整理要求：在整理病歷檔案時，應檢查病歷是否完整，有無塗改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數、診斷、轉歸及手術癒合等項是否符合要求。按順序排列好後，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫師審核簽字後，根據病歷編號按序上架保存。

三、病歷檔案的編號

病人就診之始，醫院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

（一)統一編號法：門診病歷、住院病歷(含醫療事故及死亡病歷）統一拉通編號。此法優點是每個病例只有一個編號，一個醫院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

（二）兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統編號，當病人住院後原門診病歷併入住院病歷內，病人出院後由原門診複查或再住院時，均以住院號為準查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。

（三）兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合於門診部、住院部舉例較遠的醫院。

四、病歷檔案保管期限

根據衞生部《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數醫院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經病案管理委員會鑑定後決定處理，有價值的繼續保存，無價值的登記後予以銷燬。