跟師筆記 股骨粗隆間骨折的圍術期處理

股骨粗隆間骨折多為間接外力引起,以老年患者多見，老年人骨折疏鬆,當下肢突然扭轉、跌倒時易造成骨折，又稱為一生最後一次骨折。股骨粗隆間骨折是我臨牀跟師學習中常見的骨折病之一。對於老年粗隆間骨折患者,手術是首選的治療方法。目前通過日常的診療及與患者的溝通過程中,我總結了一些相關圍術期的處理方法,以方便今後工作及學習中進一步的改進。

目前中醫骨折治療主要是根據病程,分為早、中、後三期。隨着疾病的發展,股骨粗隆間骨折患者在三期中症狀在不斷的變化,如下:

1.早期:傷後2周內,此時氣滯血瘀,症見髖部疼痛,腫脹不適,活動受限,動則疼痛加劇,舌紅,苔薄白,脈弦澀。

2中期:傷後2-4周內,此時經過早期活血化瘀,瘀血減少,疼痛、腫脹減輕,而新血未生,筋骨雖續卻未堅,屬營血不調,舌淡紅,苔薄臼,脈弦細。“

3後期:傷後4周以上,此時疼痛消失或隱痛,不腫,關節功能有所改善,但未能負重,因病程日久,久病體虛,舌淡胖,有齒痕,苔薄白,脈細,或兼弱,證屬肝腎虧虛。

術前治療

1術前牽引:股骨粗隆間骨折常伴隨着患側肢體的短縮,無論患者選擇保守治療還是手術治療,下肢牽引都是重要的治療手段之一。牽引的方法包括骨牽引及皮膚牽引,可根據患者的具體需求來選擇。

2對症處理內科疾病:老年患者體質較弱,常合併其他內科疾病,並且卧牀時間過長的話,還容易併發壓瘡、肺炎、尿路感染等,因此我們在做好常規的術前檢查、術前會診的同時,還應配合細緻的護理,以及與患者陪人的宣教、溝通。

3中醫早期用藥:骨折早期,患者因傷肢疼痛、腫脹,或者其他原因,不能短期內進行手術治療,那麼早期中藥運用則尤為重要。在臨牀上常用的早期用藥包括疏血通針、當歸活血液及集成療傷片等。如果腫痛明顯的話,聯合七葉皂苷鈉、甘油果糖等消腫藥,以消除軟組織水腫。

目前臨牀上,手術內固定方式常選擇閉合復位PNA內固定方式。

術後治療

1.中藥:(1)早期活血化瘀、消腫止痛:當歸活血液及集成療傷片等,湯劑可選擇桃紅四物湯、血府逐瘀湯;(2)中期和營止痛、接骨續筋:集成理傷片,藤黃健骨片等,湯劑如桂枝温經湯、新傷續斷湯;(3)後期補肝腎、強筋骨:骨康膠囊、集成愈傷片等,湯劑如六味地黃丸、左歸丸等。

2預防併發症:下肢手術常見的併發症為下肢深靜脈血栓,因此術後必要時使用低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥,定期複查凝血功能,必要時行血管彩超檢查;同時也要防止壓瘡、肺炎等併發症,做好患者的日常護理工作。

3術後關節功能鍛鍊:作為手術的主要目的,術後早期功能鍛鍊十分重要。在骨折得到堅強的內固定後,術後應鼓勵早期適當的活動,以促進氣血運行通暢,防止術後關節僵硬。術後第一天,患者即可開始足趾關節功能鍛鍊,術後第三天可嘗試抬高上身,逐漸進行膝關節的被動屈伸運動,4周後練習牀邊活動,及拄拐或步行架不負重活動。8周後根據骨折癒合情況,開始部分負重。術後鍛鍊也有一些注意事項,如患者活動時必須有人陪護,骨折未牢靠癒合時避免髖關節內收,術後應定期複查等。