外出務工人員健康申報證明

為了你和大家健康，請如實填報，如隱瞞或虛假填報，將依法追究責任。

申報人員填寫以下內容：

姓名：

性別： 

出生日期：

身份證號碼：

手機號碼： 

過去14天內居住地址： （如有幾處，如實填寫）  

常住地址：                          區）

          □ 出行到省內         n  出行到省外  

目的地：  

出行日期：

（1）14天內是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：□是  n否

（2）14天內是否曾有發熱、持續乾咳症狀：□是  n否

（3）14天內家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：□是  n否

（4）14天內是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史：□是  n否

（5）1個月內是否與發熱患者有過密切接觸：□是  n否

（6）1個月內是否到過湖北等疫情高發地區，或與該地區人員有接觸史：□是  n否

（7）疫情期間承諾做到除上下班外不外出、不參與聚餐聚會：n是  □否

     以上內容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔一切法律責任和相應後果。

                                               申報人（簽字）：                                

*本證明僅作為抗擊新冠肺炎疫情期間無現症人員出行證明。
*本證明所指外出務工人員為填表日前14天在川居住且接受當地社區管理，有跨市（州）以上務工需要的人員。
*本證明自填報時間起3日內有效。